Месяц: Май 2021

Огренич Н., Огренич А. Н., Малышко М А.

г. Барановичи, г. Гродно, г. Минск, Республика Беларусь

Absract:  Concomitant phytotherapy with conservative myomectomy is one of the most effective and promising areas in gynecology. We can influence the cause of the development of the process and reduce the risk of postoperative complications by prescribing phytoprograms at the stages of care for this category of women. The absence of toxicity and the safety of using herbs, in comparison with synthetic hormonal preparations, makes it possible to more widely use herbal medicine in gynecology.

Миома матки (ММ) —  доброкачественная гормонозависимая опухоль матки, происходящая из её гладкомышечных клеток [1]. В последнее время ММ считают болезнью дезадаптации, причиной этому послужило очень частое сочетание данной опухоли с другими патологическими состояниями: нарушение резистентности к инсулину, ИБС, метаболический синдром, гипертония, частые стрессы, патология щитовидной железы и т. д.

Надо сказать, что ММ впервые диагностируется у женщин репродуктивного возраста в 20–25%, а старше 45 лет —  у 40–50%. Кроме этого, ММ является основной причиной хирургического вмешательства у женщин старше 35 лет [1]. На протяжении не одного десятка лет наблюдается рост этого заболевания у женщин репродуктивного возраста и причина этому не только более лучшая и ранняя диагностика. Встречаются случаи выявления ММ у женщин в возрасте до 20 лет и у которых к 35 годам было уже 3—5 родов. Тот факт, что рост опухоли наблюдается преимущественно у женщин с сохранённым менструальным циклом, подтверждает её гормонозависимую характеристику.

Все авторы утверждают о полифакторных причинах появления этой опухоли, и наследственность не является исключением. Ещё до недавнего времени считалось, что ММ развивается на фоне нарушения системных гормональных взаимодействий, но многие авторы приводят убедительные доказательства наличия овуляторных циклов у этой категории женщин, и данный факт —  важный аргумент, исключающий эти нарушения. У женщин с ММ, если нет сопутствующего аденомиоза, воспалительных процессов в малом тазу —  проблемы с наступлением беременности бывают редко.

Существуют разные классификации ММ и в этой статье нет необходимости описывать это. Многие авторы разделяют все ММ на простые, у них снижен кровоток в узлах, а способность их к росту минимальная. Вторую группу составляют пролиферирующие ММ, там кровоток активный и способность к росту таких узлов максимальная. Такая характеристика ММ очень актуальна, особенно при сопутствующем аденомиозе, что достаточно часто наблюдается на практике. Исследуя кровоток в матке, узлах —  появляется возможность для определённого исходного анализа клинической ситуации, анализа проводимого лечения и об этом будет сказано ниже.

В настоящее время, при оперативном методе лечения, всё больше предпочтения отдают органосохраняющим операциям и не только потому, что значительно улучшилась техническая оснащённость гинекологических отделений. Все исследователи отмечают, что средний возраст женщин с ММ стал значительно моложе. При выявлении этого заболевания в детородном возрасте, опухоль зачастую становится причиной не вынашивания беременности. Возможен и другой вариант — быстрый рост узла, или узлов миомы за время беременности. Все эти аргументы учитываются клиницистами и в достаточно часто перед планированием беременности, женщине страдающей этим заболеванием, если на это есть показания —  предлагают консервативную миомэктомию.

Несмотря на различие в подходах к выбору хирургического вмешательства при миоме матки, неоспоримым является положение, что методом выбора хирургического лечения больных миомой матки репродуктивного периода является консервативная миомэктомия. В предшествующие годы были предложены различные модификации миомэктомии, отличающиеся методом разреза передней брюшной стенки, доступом (лапаротомия, минилапаротомия, лапароскопия) и методикой ушивания раны на матке [2]. При подслизистых миомах проводится гистерорезктоскопия, и это одно из самых прогрессивных направлений в современной оперативной гинекологии.

Но ведь трудно не согласиться, что удаление узлов миомы матки, это не воздействие на причину этого заболевания. Зачастую бывает так, что удаляется один узел, с которым невозможно выносить беременность, например, подслизистый (трансцервикальным доступом), а несколько небольших (субсерозных, интрамуральных) узлов остаются. Чтобы удалить и эти узлы, необходима другая операция, другой хирургический доступ. Варианты возможны самые разные и тактический подход врачей зависит от клинической ситуации, но при отсутствии адекватной реабилитации женщин, после таких операций, рецидивы наступают в подавляющем большинстве случаев.

При гистологическом исследовании удалённых узлов, морфологи отмечают наличие гладкомышечных клеток миометрия и соединительной ткани, причём процентное их соотношение в каждой опухоли разное. ММ характеризуется наличием от одного, до нескольких узлов, располагающихся в разных местах матки, при этом может быть задействована как её мышечная ткань, так слизистая и серозная. Во время роста узла, по его наружной поверхности, формируется так называемая псевдокапсула. Узлы миомы богаты коллагеновыми, нервными волокнами, здесь хорошо развита сосудистая сеть. Есть убедительные данные подтверждающие высокие концентрации нейропептидов в псевдокапсулах миоматозных узлов. Эта группа белков более устойчива к естественной утилизации, в отличие от нейромедиаторов и способствует процессам восстановления, локальной репарации в повреждённых местах. При развитии асептической, и особенно септической локальной воспалительной реакции, концентрация этих нейропептидов резко снижается. Именно это, очень важное обстоятельство мы и учитываем, прописывая фитопрограммы при консервативной, так называемой «интракапсулярной» миомэктомии. По этой причине, травы с выраженным противовоспалительным и антибактериальным действием (сабельник, лабазник, тысячелистник, василёк луговой, лист берёзы и др), доминируют в наших прописях на разных этапах лечении ММ.

Узлы ММ способны к росту и в результате этого происходит давление на окружающие ткани, это усугубляет развитие асептической воспалительной реакции с последующим локальным формированием и накоплением фиброзной ткани. В результате этого постепенно меняется соотношение мышечной, фиброзной ткани по периферии узлов, постепенно меняется их плотность (эхогенность), эти характеристики наблюдаются при ультразвуковом исследовании(УЗИ) и описываются в соответствующих заключениях.

Во время проведения УЗИ можно наблюдать чёткие наружные очертания этих узлов, что не наблюдается при узловой форме аденомиоза. Наряду с другими клиническими признаками, это учитываем при их дифференциальной диагностике. Ценность УЗИ, при регулярном осмотре женщин с ММ, ещё в том, что мы можем оценивать эхогенность этих узлов. Появление повышенной эхогенности в самом узле, в том числе при проведении фитолечения, по нашим наблюдениям является положительным признаком эффективности этого лечения и отсутствия роста данного узла в будущем. Относительно новое, но очень информативное и перспективное направление эхографии в гинекологии —  использование эффекта допплера. Это и анализ кривых скоростей кровотока (КСК) и цветное допплеровское картирование (ЦДК), оценка кровотока в маточных артериях, аркуатных артериях матки, спиральных артериях матки, сосудах самой опухоли. Интенсивность кровотока в обследуемых очагах можно оценивать при подсчёте количество цветовых сигналов от сосудов, регистрируемых в «окне» осмотра:

—  минимальный внутриопухолевый кровоток, регистрируется 1–5 сосудов;

—  умеренный кровоток, регистрируется 6–10 сосудов;

—  выраженный кровоток —  более 10 сосудов [3].

Существует ещё, достаточно объективный метод оценки, проводимой фитототерапии. До начала фитотерапии мы измеряем индекс резистентности (IR) в трёх-четырёх местах узла и высчитываем средний показатель. Если показатели IR в узле находятся в пределах 0,4-, 0,42- то такие узлы потенциально способны к росту. При показателях IR в пределах 0,56–0,62 —  вероятность роста таких узлов меньше, но и в этих случаях мы наблюдали их рост. Увеличение этого показателя, спустя несколько недель после начала фитолечения, происходит из-за нарушения васкуляризации узла и ведёт к увеличению эхогенности в центральной его части. Обычно спустя 1,5–2,5 месяца после начала приёма комплекса трав, мы наблюдаем увеличение IR от 0,09 до 0,3 и это очень хороший показатель, по которому можно судить об эффективности проводимого фитолечения. Эти УЗИ —  признаки мы всегда отмечаем при повторных осмотрах женщин с ММ.

Для более чёткого объяснения нашего подхода при назначении фитопрограмм женщинам в предоперационный период и после операции, необходимо более подробно описать патогенез развития ММ. На сегодняшний день ММ рассматривают как локальный пролиферат фенотипически изменённых клеток миометрия.

Описаны пути формирование зачатка и начала роста миоматозного узла. Во время каждого овуляторного менструального цикла в первую фазу, под действием эстрогенов на поверхности клеток миометрия накапливаются рецепторы к эстрогенам, прогестерону и различным факторам роста [3]. Прогестерон, концентрация которого в крови увеличивается после овуляции, связывается со своими специфическими рецепторами —  А (этот тип рецепторов является блокирующим) и — В (этот тип рецепторов является эффекторным) на клетках миометрия вызывая их гиперплазию, это прямое действие этого гормона на миометрий. Кроме этого прогестерон оказывает ряд других биологических действий в эндометрии, яичниках и других, экстрагенитальных органах. За счёт того, что экспрессия этих двух рецепторов на миоцитах происходит одновременно, следовательно, и равномерно увеличивается количество клеток миометрия (гиперплазия миометрия). Известны и другие пути действия прогестерона на мышцу матки, способствующие её гиперплазии. Прогестерон увеличивает уровень инсулиноподобного фактора роста, а он трансформирует (активирует) ростовой фактор бета-3. Ещё прогестерон уменьшает концентрацию фактора некроза опухоли «альфа», эти два примера подтверждают гиперпластическую активность в действии этого гормона на клетки миометрия. Исследования сосудистых структур матки позволили установить, что в отличие от физиологически текущего процесса гипертрофии миоцитов во время беременности, процесс гипертрофии миоцитов при росте миомы сопровождается аномальным развитием капилярной сети. Основной особенностью миометрия ММ является чрезмерная активация камбиальных элементов сосудисто —  соединительной системы миометрия, приводящие к избытку производства пластического материала для роста сосудов и образования пролифератов миогенных элементов [2]. По этой причине в комплексном лечении ММ мы вводим траву чистотела и ферментированные её экстракты, которые негативно влияют на сосудистую сеть ММ и других опухолей.

Но ведь матка при физиологических условиях не увеличивается в размерах от цикла к циклу и это происходит благодаря системе апоптоза, которая активируется при падении концентрации прогестерона в крови к концу второй фазы менструального цикла, если беременность не наступила. Так генетически запрограммировано в женском организме, что по мере падения концентрации прогестерона в крови, активируется процесс апоптоза и происходит элиминация избыточных клеток миометрия. Существующая врождённая система апоптоза может нарушаться под действием разных повреждающих факторов. Это и воспалительные процессы, особенно ИППП и спазм спиральных артерий во время менструации, приводящий к ишемии и усугубляющийся применением утеротоников в этот физиологический период и разные травмы после внутриматочных манипуляций. По этой причине ошибочной тактикой надо считать назначение трав во время месячных, которые усиливают тонус миометрия, это провоцирует рост узлов миомы. Точно также, наличие сопутствующей инфекции, при ММ, является провоцирующим фактором её роста. Сопутствующий эндометриоз (аденомиоз), поддерживающий асептическую воспалительную реакцию, тоже угнетает систему апоптоза и является благоприятным фоном для роста и развития ММ. Важную роль в контроле над процессами регенерации, дифференцировки и роста тканей играет иммунная система. Вместе с эндокринной системой она регулирует процессы пролиферации и апоптоза, нарушение баланса которых приводит к возникновению ММ. Эстрогены подавляют реакцию Т-лимфоцитов на действие фитогемаглютинина, уменьшают активность естественных киллеров, синтез Т-хелперов и продукцию IgM, что обусловливает снижение противоопухолевой защиты и прогрессирование роста ММ [2]. В результате возникшего нарушения процесса между гиперплазией миометрия и его физиологической элиминацией, формируются зачатки миоматозных узлов, имеющих потенциал к росту. Этому росту способствуют физиологические колебания гормонов во время менструального цикла, напомним, что этот участок гиперпластического миометрия содержит повышенную концентрацию рецепторов к половым гормонам. Вследствие локального нарастания концентрации фактора роста, угнетающего процессы апоптоза, формируются аутокринно-паракринные механизмы продукции эстрогенов из андрогенов, накопление цитокинов с образованием соединительной ткани и постепенным формированием псевдокапсулы. По мере развития патологического процесса, системные стероидные гормоны оказывают меньшее значение на развитие ММ, а ведущая роль остаётся за локальными аутокринно-паракринными механизмами регуляции. Здесь пролиферативный эффект эстрогенов проявляется через провоспалительные цитокины, факторы роста (инсулиноподобный фактор роста –1 и 2, трансформирующий ростовой фактор —  бета 3 и бета —  фактор роста фибробластов) и через ингибиторы клеточного апоптоза (подавление р53) [1]. По всей видимости в этом и кроется причина отсутствия эффекта от гормонального лечения ММ [1]. Учитывая это обстоятельство в фитокомплексы, при лечении ММ, мы вводим травы и с антиэстрогенным действием (зюзник европейский, пастушья сумка, в отдельных случаях —  корни крапивы двудомной).

Участковые врачи всегда составляют определённый план помощи женщинам с ММ, на основании которого мы прописываем этим пациенткам соответствующую фитопрограмму. Кроме этого, все женщины, которым запланировано оперативное лечение обследуются на ИППП и при её выявлении, независимо от титра, мы назначаем лечение супругам до операции. Одновременно с приёмом соответствующих антибиотиков, мы назначаем травы с антибактериальным и иммуномодулирующим действием, обычно это индивидуальные сборы. Мы считаем, что такой подход уменьшает риск развития септической воспалительной реакции в повреждённых местах оперированной матки и это способствует более быстрой её репарации.

В последующем женщины, которым назначена плановая операция по поводу миомэктомии, принимают накануне этого бальзам «репешок — чистотел» до 20 дней. Этот бальзам состоит из настойки весенней травы чистотела большого, ферментированного водного экстракта весенней травы чистотела большого и ферментированного водного экстракта травы репешка обыкновенного в стадии плодоношения [4]. Доказано ещё в прошлом столетии, что препараты чистотела негативно влияют на опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные, разрушая их сосудистую стенку. В последующем было установлено, что сосудистая сеть опухолей состоит из особых сосудов синусоидного типа лишённых мышечного слоя и на них губительно действуют алкалоиды чистотела. В результате происходит нарушение питания узла и это создаёт более благоприятные условия для его удаления (вылущивания) во время операции.

В послеоперационном периоде, обычно это сразу после выписки женщины из стационара, мы назначаем им противовоспалительный напиток чайный травяной «Женский Д-Л», содержащий: траву тысячелистника обыкновенного, лист берёзы, траву лабазника вязолистного, траву василька лугового, лист малины обыкновенной, траву горца птичьего, лист крапивы двудомной, траву донника лекарственного [4]. Принимают женщины этот сбор до начала очередных месячных или в течение 20 дней. Наряду с антибактериальным действием, входящие в состав сбора травы, оказывает выраженное противовоспалительное и репаративное действие. Мы всегда наблюдали положительный эффект при приёме этого сбора, это и отсутствие болей, признаков местной воспалительной реакции, минимальные кровянистые выделения. Если во время операции удалены все узлы, то в последующем эти женщины принимают напиток чайный травяной «Женский Д-Л» только во вторую фазу менструального цикла не менее 8–9 месяцев. Если во время операции удалены не все узлы, то на этот период мы назначаем приём сбора содержащего: траву зюзника европейского, побеги омелы белой, корни сабельника болотного, траву лабазника вязолистного, траву василька лугового, траву чистотела большого, траву пастушьей сумки, траву вереска обыкновенного, траву пустырника сердечного (напиток чайный травяной «Миома —  мастопатический») [4]. Приём этого сбора предотвращает рост узлов, которые не смогли удалить во время операции. С нашей точки зрения, травы, входящие в состав этого сбора, не способствуют наступлению овуляции, что на данной стадии реабилитации не имеет особого значения. Трава зюзника европейского угнетает синтез гонадотропных гормонов, а присутствующие в этом сборе травы, содержащие природные салицилаты инактивируют простагландины, концентрация которых всегда нарастает перед овуляцией, и без которых овуляция невозможна. Кроме этого, входящие в состав этого сбора сабельник болотный, лабазник вязолистный, вереск обыкновенный, василёк луговой оказывают выраженное противовоспалительное действие. В результате снятия воспалительной реакции минимизируются условия для местного накопления эстрогенов и локального формирования патологического процесса, о чём было сказано выше. Снятие воспалительной реакции — это и угнетение накопления провоспалительных цитокинов, которые активируют фибробласты, а они в свою очередь увеличивают синтез коллагена с последующим формированием псевдокапсулы. Эти фитотерапевтические назначения создают условия для физиологической функции системы апоптоза, что в конечном итоге предотвращает рост узлов, которые не удалены во время операции. Кроме этого, нейропептиды, синтезируемые внутренней оболочкой псевдокапсулы удалённых узлов, в условиях сниженной воспалительной реакции, или её отсутствия, обладают более выраженной репаративной способностью. Это способствует более быстрому восстановлению повреждённых тканей матки. В этот сбор ещё включены и травы с доказательным противоопухолевым действием —  это омела белая и чистотел большой.

Есть убедительные данные, подтверждающие регулирующее действие трав из семейства крестоцветных (в нашем сборе это пастушья сумка), которые влияют на соотношение промежуточных эстрогенов. При метаболизме эстрогенов в организме женщины растения этой группы способствуют увеличению накопления менее активного 2-гидроксиэстрогена (2-ОН), чем более активного 16-гидроксиэстрогена (16-ОН). Надо сказать, что это один из эффективных путей фитопрофилактики гиперэстрогенемии, т. к. 16-ОН в восемь раз активнее эстрадиола, что очень актуально не только для женщин с ММ, но и с патологией молочной железы.

После 8–9 месяцев консервативной миомэктомии, женщины принимают только во вторую фазу менструального цикла один из указанных сборов. Этот период послеоперационной реабилитации женщин мы называем контрацептивный («Б-»), и с целью контрацепции супруги используют презерватив. В течение нескольких циклов, обычно это 8–9-й цикл после операции, мы проводим этим женщинам УЗИ в динамике, для уточнения дня наступления овуляции и оцениваем состояние оперированной матки, эндометрия, яичников. Уже после этого, зная день овуляции, прописываем им другую фитопрограмму и в последующие 3–4 менструальных цикла эта категория женщин принимает только напиток чайный травяной «Женский Д-Л». А этот режим приёма сбора мы называем без контрацепции («Б+»). Причём они принимают этот чайный напиток травяной только во вторую фазу менструального цикла, именно через 3–4 дня после овуляции и продолжают до дня начала очередных месячных, но не более 10–12 дней в каждом менструальном цикле. Такое применение напитка чайного травяного «Женский Д-Л», с учётом менструального цикла женщины, мы аргументируем тем, что входящие в его состав травы содержащие природные салицилаты могут блокировать действие простагландинов и предотвратить овуляцию [5]. Но после наступления овуляции, нарастающая концентрация простагландинов в малом тазу способна разрушить желтое тело. Назначение напитка чайного травяного «Женский Д-Л» в состав которого входят травы содержащие природные салицилаты после овуляции, способствует сохранению жёлтого тела. Обычно в течение года, если нет других причин, у этих женщин наступает беременность.

Сопроводительная фитотерапия, при консервативной миомэктомии — одно из эффективных и перспективных направлений в гинекологии. Прописывая фитопрограммы на всех этапах помощи этой категории женщин, таким образом мы можем воздействовать на причину развития патологического процесса и значительно снизить риск возможных послеоперационных осложнений. Отсутствие токсичности и безопасность в использовании трав, по сравнению с синтетическими гормональными препаратами, даёт возможность более широко применять фитотерапию в гинекологии.

Миома матки(ММ) —  доброкачественная гормонозависимая опухоль матки, происходящая из её гладкомышечных клеток [1]. В настоящее время, при оперативном методе лечения, всё больше предпочтения отдают органосохраняющим операциям. При выявлении этого заболевания в детородном возрасте, опухоль зачастую становится причиной невынашивания беременности. Возможен и другой вариант —  быстрый рост узла, или узлов миомы за время беременности. Все эти аргументы учитываются клиницистами и в достаточно часто перед планированием беременности, женщине страдающей этим заболеванием, если на это есть показания —  предлагают консервативную миомэктомию. Трудно не согласиться, что удаление узлов миомы матки, это не воздействие на причину этого заболевания. Если не проводить адекватной реабилитации после таких операций, рецидивы наступают в подавляющем большинстве случаев. Женщины, которым назначена плановая операция по поводу миомэктомии, принимают накануне этого бальзам «репешок —  чистотел» до 20 дней. Этот бальзам состоит из настойки весенней травы чистотела большого, ферментированного водного экстракта весенней травы чистотела большого и ферментированного водного экстракта травы репешка обыкновенного в стадии плодоношения [2]. Доказано ещё в прошлом столетии, что препараты чистотела негативно влияют на опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные, разрушая их сосудистую стенку. В результате происходит нарушение питания узла и это создаёт более благоприятные условия для его удаления (вылущивания) во время операции. В раннем послеоперационном периоде мы назначаем противовоспалительный напиток чайный травяной «Женский Д-Л» содержащий: траву тысячелистника обыкновенного, лист берёзы, траву лабазника вязолистного, траву василька лугового, лист малины обыкновенной, траву горца птичьего, лист крапивы двудомной, траву донника лекарственного [2]. Принимают женщины этот сбор до начала очередных месячных или в течение 20 дней. Если во время операции удалены все узлы, то в последующем эти женщины принимают напиток чайный травяной «Женский Д-Л» только во вторую фазу менструального цикла не менее 8–9 месяцев. Если во время операции удалены не все узлы, то на этот период мы назначаем приём сбора, содержащего: траву зюзника европейского, побеги омелы белой, корни сабельника болотного, траву лабазника вязолистного, траву василька лугового, траву чистотела большого, траву пастушьей сумки, траву вереска обыкновенного, траву пустырника сердечного (напиток чайный травяной «Миома —  мастопатический») [2]. Приём этого сбора предотвращает рост узлов, которые не смогли удалить во время операции. Спустя 8–9 месяцев после консервативной миомэктомии, женщины принимают только во вторую фазу менструального цикла один из указанных сборов. Этот период послеоперационной реабилитации женщин мы называем контрацептивный («Б-») и с целью контрацепции супруги используют презерватив. В течение нескольких циклов, обычно это 8–9-й цикл после операции, мы проводим этим женщинам УЗИ в динамике, для уточнения дня наступления овуляции и оцениваем состояние оперированной матки, эндометрия, яичников. Уже после этого, зная день овуляции, прописываем им другую фитопрограмму и в последующие 3–4 менструальных цикла эта категория женщин, принимают только напиток чайный травяной «Женский Д-Л». А этот режим приёма сбора мы называем без контрацепции («Б+»). Причём они принимают этот чайный напиток травяной только во вторую фазу менструального цикла, именно через 3–4 дня после овуляции и продолжают до дня начала очередных месячных, но не более 10–12 дней в каждом менструальном цикле. Такое применение напитка чайного травяного «Женский Д-Л», с учётом менструального цикла женщины, мы аргументируем тем, что входящие в его состав травы содержащие природные салицилаты могут блокировать действие простагландинов и предотвратить овуляцию [3]. Но после наступления овуляции, нарастающая концентрация простагландинов в малом тазу способна разрушить желтое тело. Назначение напитка чайного травяного «Женский Д-Л» в состав которого входят травы содержащие природные салицилаты после овуляции, способствует сохранению жёлтого тела. Обычно в течение года, если нет других причин, у этих женщин наступает беременность.

Выводы: Сопроводительная фитотерапия при консервативной миомэктомии — одно из эффективных и перспективных направлений в гинекологии. Прописывая фитопрограммы на всех этапах помощи этой категории женщин, таким образом, мы можем воздействовать на причину развития патологического процесса и значительно снизить риск возможных послеоперационных осложнений. Отсутствие токсичности и безопасность в использовании трав, по сравнению с синтетическими гормональными препаратами, даёт возможность более широко применять фитотерапию в гинекологии.

Литература:

1. Доброхотова Ю. Э., Ибрагимова Д. М., Сапрыкина Л. В. Миома матки. Москва, 2018.

2. Огренич Н. А. Методология фитотерапии. —  Барановичи, 2014.

3. Огренич Н. А., Огренич А. Н., Малышко М. А. Миомы матки и методология её фитотерапии. С. Петербург, 2019г, 16-е Фитотерапевтические чтения в С. Петербурге.

Проф. Яременко К. В.

Секция фитотерапии Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С. П. Боткина, г. Санкт-Петербург, РФ (kassinia.jaremenko@yandex.ru)

Одно из основных свойств злокачественных опухолей — способность распространяться по организму, образовывая ближайшие и отдаленные метастазы — обусловливает главную причину гибели онкологических больных.

Хотя издавна удаление опухоли использовали как основной метод лечения злокачественных опухолей, при наличии метастазов хирургическое вмешательство считалось не только бесполезным, но даже ускоряющим гибель онкологических больных, провоцируя проявление «взрывной способности» рака, т. е. усиливая процесс метастазирования опухолей. Поэтому вплоть до середины ХХ века наличие вторичных опухолевых узлов —  метастазов у больного являлось практически основанием для отказа от лечения.

Новый этап в лечении опухолевых заболеваний начался в середине прошлого века в связи с развитием химиотерапии и лучевой терапии. Однако после начального увлечения этими методами лечения вскоре стало понятно, что цитостатические методы лечения в связи со своим основным механизмом действия, основанным на угнетении размножения не только опухолевых, но и нормальных клеток, не могут считаться радикальным методом борьбы с онкологическими заболеваниями, а в отношении влияния на метастазирование опухолей эти методы оказались мало эффективными.

Между тем, результаты научных исследований последних десятилетий заставляют сейчас по-новому рассматривать как сам опухолевый процесс, так и возможности воздействий на него. Так, принципиально значимы для онкологии такие достижения генетики, как выявление онкогена и гена метастазирования. Однако, по всей видимости, эти работы пока еще носят экспериментальный характер. Наряду с этим, в настоящее время развивается и научное направление, открывающее новые перспективы для клинической практики. Это направление основывалось на многочисленных клинических наблюдениях, показывавших несомненную зависимость опухолевого процесса от состояния защитных систем организма, от различных внешних и внутренних воздействий. В общем виде эта зависимость может быть обозначена как эпигеномные влияния. По-видимому, экспрессия генов, в том числе и онкогенов, в значительной степени зависит от выраженности этих воздействий, пробуждающих к росту так называемые «дремлющие» раковые клетки.

Одним из первых мысль о возможности влияния на опухолевый процесс через защитные системы организма высказал русский ученый Н. В. Лазарев в конце 60-х годов прошлого века. Особенно чувствительным к такого рода воздействиям Н. В. Лазарев считал процесс метастазирования опухолей (1971 г.). Усиление роста и особенно метастазирования опухолей после различных стрессорных воздействий дали основание для возникновения тер мина «взрывная способность рака». Этот феномен, в частности, стал одним из объектов наших исследований. Теоретическим основанием этих работ стало учение Н. В. Лазарева (первая публикация в 1959 г.) о существовании в организме особого состояния, характеризующегося оптимизацией функций защитных систем организма (СНПС — Состояния Неспецифически Повышенной Сопротивляемости). Воздействия, вызывающие это состояние, были названы адаптогенами. К настоящему времени доказано, что наиболее эффективными адаптогенами являются препараты природного происхождения, в особенности лекарственные травы. А работы учеников Н. В. Лазарева (Брехман И. И., Кириллов О. И.) продемонстрировали тесную связь теорий стресса и СНПС, ибо установили, что основным свойством адаптогенов является регуляция стрессорных реакций — ослабление отрицательных последствий стресса.

Первые эксперименты, направленные на изучение влияния адаптогенов на метастазирование опухолей, были проведены в начале 60-х годов сотрудниками лаборатории НИИ онкологии им. Н. Н, Петрова под руководством Н. В. Лазарева — Малюгиной Л. Л., Яременко К. В., Цырлиной Е. В. В качестве адаптогена использовали препарат элеутерококка. На моделях метастазирующих перевиваемых опухолей эффект самого адаптогена был выражен слабо, однако на фоне химиотерапии становился значительным. Наиболее важные эффекты были получены на животных с опухолями, подвергнутых стрессорным воздействиям (например, «пробной» лапаротомии). С помощью адаптогена удавалось не только предотвратить стрессорный «взрыв» метастазиорования, но в ряде случаев добиться полного торможения процесса.

Подобные результаты получены и с другими адаптогенами. Была продемонстрирована корреляционная зависимость интенсивности процесса метастазирования от степени стрессированности у животных с опухолями.

Продолжение этих работ последовало в семидесятых годах в НИИ онкологии г. Томска в лабораториях экспериментальной химиотерапии (рук. проф. Яременко К. В.) и фармакологии (рук. проф. Пашинским В. Г.). В результате многолетних исследований было установлено:

1. Все лекарственные травы обладают адаптогенными свойствами, по-разному выраженными у разных растений.

2. В условиях стресса все адаптогены (в той или иной мере) тормозят метастазирование опухолей.

3. При сочетании адаптогенов с химиотерапией и лучевой терапией наблюдается снижение токсичности и усиление противоопухолевого и особенно противометастатического действия цитостатиков. Однако наблюдаемые эффекты были по-разному выражены при разных сочетаниях препаратов.

К настоящему времени можно выделить группу адаптогенов, которые эффективно тормозят метастазирование злокачественных опухолей в разных ситуациях. Это, прежде всего, препараты золотого корня (родиолы розовой), в экспериментальных исследованиях которых в 80-х годах принимали участие сотрудники лаборатории экспериментальной химиотерапии Томского НИИ онкологии Деменьева Л. А., Удинцев С. Н., Боровская Т. Г. На разных моделях метастазирующих опухолей были продемонстрированы противометастатические свойства золотого корня (при операционном стрессе, цитостатической терапии). Кроме того, были выявлены противометастические свойства у препаратов золотого корня и на фоне опухолевого процесса без стрессорных воздействий. Эти данные послужили основанием для оформления патента на препарат из золотого корня как антиметастатическое средство (авт. Яременко К. В., Дементьева Л. А., Саратиков А. С., 1994 г.).

Таким образом, обозначился новый класс противоопухолевых препаратов —  Антиметастатики —  адаптогены природного происхождения.

В 90-х г. ХХ в. экспериментальным и клиническим изучением препаратов золотого корня занялась группа московских ученых под руководством Бочаровой Л. А., опубликовавшая убедительные клинические данные о противоопухолевой и противометастатической эффективности препарата из золотого корня.

В группу наиболее изученных препаратов-антиметастатиков-адаптогенов можно отнести также препарат подорожника, в исследованиях которого участвовали сотрудники лаборатории экспериментальной химиотерапии Зуева Е. П. и Амосова Е. Н. (1987,1999, г. Томск).

Препарат подорожника проявляет выраженные противометастатические свойства, главным образом, при стрессорных воздействиях. Получил разрешение на проведение клинических испытаний и проявил особую эффективность в сочетании с лучевой терапией.

Большой интерес вызвали публикации о противометастатических и гемокорректорных свойствах фитоадаптогена —  препарата из шлемника байкальского, исследованного сотрудницей лаборатории экспериментальной химиотерапии Разиной Т. Г. (1987, 2006, г.  Томск). Особенно эффективно оказалось сочетанное применение препаратов золотого корня (утром) и шлемника (вечером) в различных онкогенных ситуациях.

К настоящему времени группа антиметастатиков —  фитоадаптогенов пополнилась и продолжает пополняться все новыми препаратами, из которых можно отметить препараты из грибов (прежде всего, кордицепс), препараты из аира, березы (г. Томск) и другие, в частности, микробного происхождения.

Итак, трудами, главным образом, отечественных ученых развивается новое направление в онкологии, имеющее важное практическое значение уже сейчас, поскольку позволяет значительно улучшить результаты лечения опухолевых заболеваний. Представленные в данной статье сведения о новом классе средств, препятствующих развитию опухолевого процесса, по существу являются частью большого материала, свидетельствующего также об антиканцерогенных свойствах адаптогенов, антитоксическом их действии и т. п. Таким образом, новое направление —  профилактическая онкология, включает первичную (антиканцерогенез), вторичную и третичную (антиметастатики) профилактику рака.

Развитие этого направления может существенно улучшить результаты противораковой борьбы, поскольку заполнит ныне существующий пробел в организации отечественного здравоохранения, осуществляя активную профилактику заболеваний.

Однако при всей актуальности проблемы и очевидности известных результатов исследований работы в этом направлении в настоящее время встречают противодействие со стороны представителей официальной медицины, заинтересованных исключительно в реализации дорогостоящих противоопухолевых препаратов.

Большое значение имеют и теоретические аспекты проблемы. По всей видимости, отсутствие серьезных успехов в лечении рака в значительной мере связано с ошибочностью основной идеи — поиска «волшебной пули» против опухоли. Дело в том, что опухоль —  сообщество весьма различных клонов клеток, отличающихся друг от друга по своим биологическим свойствам. Поэтому какое-либо одно средство, влияющее на особенности метаболизма клеток одного клона, может быть не эффективным в отношении других. В этой связи можно полагать перспективными исследования, основанные на подходе общебиологической направленности. Такими системными теориями являются теория стресса Г. Селье и тесно связанная с нею теория адаптогенеза Н. В. Лазарева (СНПС). По всей видимости, на основе системного подхода, позволяющего по-новому рассматривать отношения организма и опухоли, возможно не только направление лечения, преследующее цель —  убрать опухоль любой ценой —  даже ценой гибели организма (этот подход и до сих пор преобладает в современной онкологии), а тонкая системная регуляция, позволяющая добиться «мирного сосуществования» организма и опухоли. Особенно это актуально при анализе и использовании воздействия препаратов природного происхождения на организм с опухолью, поскольку здесь речь идет о взаимодействии разных живых систем, которое может привести к открытиям, кардинально меняющим наши современные представления.

Литература

1. Лазарев Н. В., Люблина Е. И., Розин М. А. Состояние Неспецифически Повышенной Сопротивляемости // Пат. Физиол. и эксперим. терапия. 1959. № 4. С. 16.

2. Лазарев Н. В. (ред.) Метастазирование злокачественных опухолей. Л., 1971. С.5

3. Брехман И. И., Кириллов О. И. Защитное действие элеутерококка при реакции напряжения (стрессе) // Матер. К изуч. женьшеня и др. лекарств. средств Дальнего Востока. Владивосток, 1966. вып. 7. Стр. 9–12.

4. Яременко К. В. Стресс и метастазирование опухолей// Метастазирование злокачественных опухолей. Л.,1971. С. 269–278.

Кошечкин Д. В.

МЦ «Терапевтикум», г. Санкт-Петербург, РФ

По данным ВОЗ, рак является второй из основных причин смерти в мире, в 2018 г. от этого заболевания умерли 9,6 млн человек. Рак становится причиной практически каждой шестой смерти в мире, в связи с чем, ВОЗ рассматривает данную ситуацию, как эпидемию. Повсеместно наблюдается резкий рост обращаемости пациентов к врачам общей практики и врачам терапевтам амбулаторного звена системы здравоохранения в связи с впервые выявленными или текущими онкологическими заболеваниями. Получая специфическую терапию или готовясь к получению таковой, пациенты нуждаются в сопутствующей, интегрированной в основной курс лечения, поддерживающей и улучшающей переносимость основного противоопухолевого воздействия терапии. В идеале, такая терапия должна оптимизировать основной курс противоопухолевого лечения, максимально возможно нивелируя её негативное воздействие на организм. Естественно, что наиболее перспективным в этом отношении является использование опыта традиционной и комплементарной медицины (1).

В начале XX века в Швейцарии гениальный немецкий учёный естествоиспытатель Рудольф Штейнер, совместно с группой врачей и провизоров под руководством д-ра Иты Вегман начал изучать возможности применения препаратов растительного происхождения на основе омелы белой (Viscum album L.) в лечении рака молочной железы (2). Первые опыты были весьма обнадёживающими —  инъекционный препарат яблоневой омелы, изготовленный по специальной технологии, подразумевающей сохранение компонентов ферментированного и специальным образом потенцированного растительного сока омелы зимнего и летнего сбора, давал устойчивый противоопухолевый эффект. На основании этих разработок в дальнейшем была создана группа препаратов омелы, первым из которых был препарат Iscador, который и по настоящее время успешно применяется в клинической и амбулаторной практике стран ЕС, Южной и Северной Америки, Азии. Затем, в ходе развития омелотерапии были созданы препараты Iscucin, Abnoba, Helixor и ряд других (3).

Результативность терапии инъекционными препаратами омелы — омелотерапии доказана, так как не раз подвергалась серьёзным клиническим исследованиям. На сегодняшний день проведено более 90 доказательных исследований применения омелотерапии при различных онкопатологиях (4). Так, например, в работах профессора Матичека и соавт. (5) было показано существенное влияние терапии препаратом Iscador на продолжительность и качество жизни пациентов с различными формами рака. Работы д-ра Кристиана Гра (6) демонстрируют выраженное иммуномодулирующее действие препаратов омелы на примере рака легких. Недавнее исследование применения препаратов омелы в паллиативной терапии рака поджелудочной железы (7) доказало её высокую эффективность и необходимость введения в комплекс терапевтических мер у этой группы пациентов. В настоящее время в нескольких странах Европы проводятся мультицентровые исследования применения препаратов омелы при раке мочевого пузыря и раке молочной железы. Таким образом доказательная база эффективности омелотерапии уже не вызывает сомнений.

Применение препаратов омелы в клинической и амбулаторной практике ряда стран ЕС, таких как, например, Германия и Австрия доходит до 70—80%, то есть 80% пациентов с разными видами онкопатологии получают те или иные виды омелотерапии!

В Германии и Швейцарии уже многие десятилетия активными научными исследованиями фармакологических эффектов омелы белой занимаются ряд научно-исследовательских институтов, таких как Институт исследований рака «Hiscia» (Швейцария), Институт Карла Густава Каруса (Германия) и ряд др. (8). Результатом их деятельности стало, то, что омела белая является одним из наиболее подробно изученных лекарственных растений в истории науки, при том, что оно таит в себе ещё немало загадок.

На основании обширной мировой клинической практики (9) и моего собственного 25 летнего клинического опыта сопутствующего (интегративного) лечения пациентов онкологическими заболеваниями разных локализаций, форм и стадий, можно утверждать следующее:

1. Омелотерапия хорошо переносится пациентами и при адекватном режиме назначения и эскалации дозы практически не даёт побочных эффектов.

2. Терапия омелой хорошо сочетается со всеми современными типами инвазивных и неинвазивных вмешательств в онкологии —  хирургическим, радиологическим, химио- и иммуннотерапевтическим и пр.

3. Терапия омелой оптимизирует действие химиотерапии и специфической противоопухолевой иммунотерапии, позволяя снижать её токсичность и интенсивность разрушительного действия на организм пациента.

4. Применение данного вида лечения возможно как на клиническом, так и на амбулаторном этапе лечения, как в виде основного, у пациентов с противопоказаниями к магистральной терапии, так и сопутствующего лечения.

5. Терапия омелой приносит максимальный эффект при максимально быстром, сразу после постановки диагноза, назначении.

6. Терапия препаратами омелы высокоэффективна только при инъекционном введении, так как при пероральном применении лектины омелы разрушаются в желудочно-кишечном тракте.

7. Терапия омелой обязательно должна осуществляться пол контролем знающего особенности данного вида лечения врача!

К сожалению, препараты омелы и омелотерапия, по-прежнему практически не доступны гражданам Российской Федерации, в виду целого ряда организационных и бюрократических проблем, хотя, например, в Белоруссии несколько лет назад успешно прошёл регистрацию на национальном уровне и вошёл в практику один из наиболее современных препаратов омелы белой —  abnobaViscum Fraxini.

Хотелось бы надеяться, что успехи данного вида лечения и результаты множества научных исследований, проводимых по всему миру, приведут к включению его в комплекс противоопухолевых терапевтических мероприятий и в Российской Федерации, хотя бы на амбулаторном этапе.

Литература:

1. Бойт Й. Основы комплементарной онкологии. Теория и практика. — М., Арнебия. — 2007.

2. Peter Selg et al. Mistelforschung und Krebstherapie (Band 1). —  Arlesheim, Verlag des Ita Wegaman Instituts, — 2016.

3. Gunver  Kienle,  Helmut  Kiene  Der  Mistel  in  der  Onkologie. —  Stuttgart, Schattauer. — 2003.

4. Гунвер София Кинле, Гельмут Кине Обзор клинических исследований омелотерапии рака. В сб. «Материалы Пятой Ежегодной конференции АМА», Санкт-Петербург, — 2017.

5. Grossarth-Maticek R, Ziegler R. Prospective controlled cohort studies on long-term therapy of breast cancer patients with a mistletoe preparation (Iscador). Forsch Komplementärmed. 2006;13:285—292.

6. C.Grah Immunomodulatory effects of mistletoe therapy (viscum album L. extracts) in lung  cancer. — “Заболевания лёгких и дыхательных путей”, 40-й год издания, No. 1/2014, стр. 31—39.

7. J. Axtner et al. Health services research of integrative oncology in palliative care of patients with advanced pancreatic cancer. —  BMC Cancer (2016) 16:579.

8. Sheer R. et al. Der Mistel in der Tumortherapie 4. —  Essen, KVC Verlag, 2016.

9. Matthias Girke Internal Medicine. —  Berlin, Salumed-Verlag, 2016.

Регулирование рынка лекарственных растений. Обзор правил разных стран и международных организаций.

Егоров В. В., Томкевич М. С.

Национальная Ассоциация народной медицины, Национальная Ассоциация традиционной и комплементарной медицины. г. Москва, РФ (info@natkm.org)

В 2014 году Всемирная Организация здравоохранения приняла документ, который называется «WHO traditional medicine strategy». По поводу термина «традиционная медицина» существуют многолетнее недопонимание. Терминология ВОЗ указывает конкретно на традиционную для народов медицину, т. е. на ту медицину, которая является частью культурного наследия того или иного народа. Медицине столько же лет, сколько лет самому человечеству, опыт лечения, накопленный за этот огромный временной промежуток, имеет свои культурные, этнические, климатические, географические и социальные характеристики. Именно в связи с этим ВОЗ в свое время предложила равнозначный термин «комплементарная и альтернативная медицина», обобщая как медицинские направления, традиционные для данной культуры, так и медицинские направления, пришедшие в другой этнос.

Результаты Глобального обзора ВОЗ в отношении национальной политики по традиционной и комплементарной/альтернативной медицине и регулированию лекарственных средств растительного происхождения, проведенного в 2003 г. свидетельствуют о том, что европейский рынок лекарственных средств растительного происхождения неуклонно расширяется. Например, с 1999 по 2001 год объем продаж лекарственных средств растительного происхождения увеличился на 22% в Чехии, удвоился в Туркмении, и вырос на 170% в Болгарии. В настоящее время европейский рынок считается крупнейшим в мире коммерческим рынком лекарственных растений и лекарственных средств растительного происхождения. Европейские страны не только импортируют, но и в большом разнообразии производят лекарственные растения и лекарственные средства растительного происхождения. Европейские потребители, например, во Франции, Германии, Италии, Швеции, Швейцарии и в Соединенном Королевстве нередко применяют лекарственные средства растительного происхождения в качестве дополнения к лечению обычными лекарственными средствами. В Европейском Союзе уже несколько последних лет развивается проект «Интегративная онкология», начатый по инициативе Европарламента в связи с тем, что практически все пациенты дополняют основное лечение растительными или гомеопатическими средствами.

В странах Центральной и Восточной Европы и некоторых других, в основном, молодых странах потребители также ценят лекарственные средства растительного происхождения, но, часто, по иным причинам. Нелегкое экономическое положение зачастую ограничивает доступ к имеющимся довольно дорогим фармакологическим лекарственным средствам, в результате чего граждане стремятся к менее дорогим альтернативным лекарствам, например, растительного происхождения. Многие такие государства также стремятся разработать и претворить в жизнь национальную политику и программы регулирования лекарственных средств растительного происхождения¹.

В ряде стран Европейского союза уже имеются хорошо сложившиеся национальная политика и программы регулирования в отношении лекарственных средств растительного происхождения. Несмотря на высокий уровень развития современной медицины многие люди, как в развивающихся, так и в развитых странах применяют растительные средства по рекомендации врачей или самостоятельно. Возрос интерес к этому виду лечения, что отражается в увеличении оборота продаж препаратов и продуктов растительного происхождения. Значительную часть оборота, в том числе международной торговли, составляют природные китайские (традиционная китайская медицина) и индийские (аюрведа) препараты, известные сотни лет и имеющие огромный опыт применения.

По данным ВОЗ во многих развитых странах востребованность традиционной/комплементарной медицины (ТМ/КМ) составляет до 70%–80% взрослого населения. В Европе, Северной Америке более чем 50% населения, в Германии 90%, в Канаде 70% населения используют ТМ/КМ. Согласно Комиссии США по ТМ/КМ в Соединенных Штатах 158 миллионов взрослого населения используют ТМ/КМ и, например, в 2000 г. на средства ТМ/КМ было потрачено 17 миллиардов американских долларов. В Соединенном Королевстве ежегодные расходы на ТМ/КМ составляют 2300 миллионов американских долларов.

ВОЗ призывает обучать врачей этим методам для более квалифицированного оказания услуг методами ТМ/КМ².

Развитие рынка природных средств.

Натуральные препараты, служившие основой медицины еще в древности, широко распространены и в наше время. Они составляют значительную долю международной торговли. ВОЗ пишет о большой востребованности препаратов этой группы и значительном росте этого сектора рынка. Например, КНР экспортировала этих продуктов в 2019 г. на сумму около 2 млрд долларов, а Россия со своими богатыми традициями фито-, медо- и другого натурального лечения имеет только упущенную выгоду.

Исследования в фитотерапии

Лекарственные растения играют важную роль в фармакологических исследованиях и разработке препаратов, причем не только в тех случаях, когда растительные компоненты используются непосредственно в качестве терапевтического средства, но и тогда, когда они используются как сырье для производства препаратов или как образцы для синтеза фармакологически активных соединений. Поэтому необходимо регулирование использования и экспорта, а также международное сотрудничество и координация сохранения видов лекарственных растений.

Во многих странах проводятся исследования по КМ и фитотерапии. Как доказательство такой возможности проведения исследований следует привести бюджеты на исследование по ТМ/КМ разных стран. Например, национальный (североамериканский) центр комплементарной медицины (NC CAM) имеет годовой бюджет более 100 млн долларов, в Индии с 1995 г. на исследования по разным направлениям комплементарной медицины выделяется 140–150 млн долларов США. Южнокорейский институт восточной медицины проводит ежегодные исследования на 20–30 млн в год. Даже на африканском континенте во многих странах имеется финансирование по этой статье. Увидеть результаты исследований, в частности, по фитотерапии, можно на основных интернет-cайтах, например, в Pubmed’е, базе Кохрейна. Мы нашли более 3000 исследований, выполненных в соответствии с всеми правилами доказательности и убедительности.

Регулирование лекарственных средств растительного происхождения

В Конвенции ООН по многообразию видов говорится о том, что сохранение и рациональное использование биологических видов имеет огромное значение для удовлетворения потребностей населения планеты в пище, лечении и т. д. Необходимым условием для достижения этой цели является открытый доступ к растительным ресурсам и технологиям и их равномерное распределение.

Разработка законодательной базы, связанной с лекарственными растениями, не происходит по единой модели. В разных странах приняты различные определения лекарственных растений и продуктов, получаемых из них. Кроме того, в разных странах существует различный подход к лицензированию, отпуску, производству лекарственных средств и торговле ими с целью гарантии их безопасности, качества и эффективности.

В одних странах фитопрепараты обладают таким же статусом, как остальные лекарственные средства, в других они приравниваются к продуктам питания и использование их в терапевтических целях запрещено. В законодательстве разных стран для классификации натуральных лекарственных средств применяются следующие критерии: наличие частной фармакопейной статьи, статус препарата, отпускаемого по рецепту, заявка о том, что препарат обладает терапевтическим действием, зарегистрированные ингредиенты или многолетний опыт использования. В некоторых государствах делается различие между «официально признанной» и «официально одобренной» продукцией, причем последняя допускается к реализации без прохождения научной экспертизы.

Проект Правил оценки препаратов на основе лекарственных растений был подготовлен на совещании ВОЗ в Мюнхене в июне 1991 г. и принят на 6-й Конференции по органам контроля препаратов в октябре 1991 г. в Оттаве. Эти правила определяют основные критерии оценки качества, безопасности и эффективности препаратов на основе лекарственных растений. Правила предназначены для того, чтобы способствовать государственным распорядительным органам, научным организациям и производителям проводить оценку документации, относящейся к этой продукции. Общее правило такой оценки заключается в том, что необходимо принимать во внимание традиционный опыт их использования, а также учитывать медицинские, исторические и этнические аспекты.

В 1994 г. региональное отделение ВОЗ в Восточно-Средиземноморском регионе опубликовало Правила формирования государственной политики в отношении препаратов на основе лекарственных растений. Большая часть населения планеты пользуется традиционными методами лечения, особенно с применением лекарственных растений, что наиболее эффективно при лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных путей, мочевыводящих путей и заболеваний кожи. С учетом вышесказанного не вызывает сомнений необходимость формирования государственной политики в отношении традиционных лекарственных средств и стимулирования сотрудничества между государствами-участниками ВОЗ. Кроме того, подобное взаимодействие возможно и со странами союза БРИКС, подписавшими в 2017 г. «Объединенную Декларацию БРИКС по усилению кооперации в традиционной медицине». Целью государственной политики в этом случае может быть разработка регуляторной и юридической реформы для обеспечения надлежащей практики и предоставления первой помощи в более обширных масштабах, в то же время гарантируя подлинность, безопасность и эффективность препаратов традиционной/комплементарной медицины. На основании одобренного списка лекарственных растений для каждого государства должны быть выработаны четкие принципы обеспечения запаса этих растений, куда должны входить сбор, выращивание, обработка, импорт этих растений и охрана флоры данного государства.

Для того чтобы разработать критерии и общие принципы исследовательской работы по экспертизе препаратов на основе лекарственных растений, в 1992 г. Региональное отделение ВОЗ в Западно-Тихоокеанском регионе организовало собрание экспертов. Принятые на этом собрании правила служат государствам-участникам ВОЗ основой для разработки собственных инструкций по исследованиям, а также для обмена данными исследований и другой информацией, в результате чего будет создана база достоверных данных для регистрации препаратов на основе лекарственных растений.

Принятие этой политики должно способствовать преодолению юридических

преград при использовании препаратов на основе лекарственных растений.

Национальное регулирование.

Канада. Согласно законодательству Канады, препараты на растительной основе приравниваются к лекарственным препаратам и, таким образом, подлежат получению идентификационного номера, маркировке и другим требованиям Закона о продуктах и лекарствах. На рынке Канады законно находится большое количество препаратов на растительной основе. Для регистрации, или присвоения препарату идентификационного номера необходимо исследование его состава и получение одобрения на маркировку. Идентификационный номер можно получить, представив логическое обоснование фармакологического действия, библиографические сведения о традиционном применении средства, не противоречащие современным научным данным. Комбинации из нескольких растений будут одобрены, если их использование оправдано разумными терапевтическими принципами.

Лекарственные средства растительного происхождения подразделяются на две группы:

1. Растения, сведения о которых имеются в фармакопеях и фармакологических справочниках, в которых указаны действие, показания и противопоказания на основе длительного периода использования. Такая продукция широко представлена на рынке для отпуска по рецепту и без.

2. В другую группу входят препараты, недостаточно описанные в научной литературе, при наличии литературы по их традиционному использованию, основанному на эмпирических наблюдениях, что важно для признания приемлемости того или иного растительного средства. Такие препараты предлагаются для лечения заболеваний, не представляющих опасности для здоровья. Экспертиза этих препаратов, в первую очередь, основывается на традиционных сведениях об эффективности и дозировке. Если существуют сомнения относительно безопасности, вместо традиционных сведений эксперты используют современные методы исследования.

США. Препараты на основе лекарственных растений в США менее распространены, чем в большинстве развитых государств. Это объясняется тем, что реализацией данных препаратов занимаются преимущественно диетические магазины, клиентуру которых составляет незначительный процент населения. Расширить сферу реализации этой продукции, продавая ее в аптеках, сложно, поскольку нельзя заявлять о лечебном действии этих препаратов, а также тот факт, что покупатели обращались бы за консультацией к провизорам, которые, в большинстве случаев, слабо разбираются в лекарственных травах.

В конце 1930-х годов был принят Закон о пищевой, лекарственной и косметической продукции, и с тех пор FDA³ считает лекарственным средством любой продукт, обладающий лечебными, болеутоляющими или профилактическими свойствами. Поэтому препараты на растительной основе должны пройти такой же процесс одобрения, как любой химический препарат. Большинство натуральных продуктов в США классифицируются как продукты питания или пищевые добавки, несмотря на то, что многие из них используются потребителями в качестве народных лекарственных средств. Большая часть регуляторных документов касается безопасности. Если продукт «признан безопасным», это гарантирует, что продукт правильно маркирован и не является подделкой. Натуральные продукты теоретически приобретают статус «безопасных», когда этот статус подтвержден компетентным специалистом и не опровергнут другими специалистами.

Некоторым препаратам из особенно известных лекарственных растений FDA присваивает статус препаратов, разрешенных для отпуска без рецепта. Однако большинство лекарственных растений не получают такой статус. Это происходит, главным образом, потому, что американские производители лекарственных растений не представили свидетельств в поддержку их использования. В ноябре 1992 г. FDA был создан новый консультативный комитет, куда вошли приглашенные со стороны эксперты по препаратам, отпускаемым без рецепта.

Начиная с 1976 г. в нормативных актах по регулированию рынка диетической продукции указывается, что продукты питания, в том числе добавки к рациону и лекарственные растения, лекарственными средствами не являются. Поэтому в FDA не ведется работа по написанию монографий о добавках к рациону, витаминах, минералах и лекарственных растениях. В октябре 1994 г. Законом о добавках к рациону признается, что эти добавки полезны для профилактики хронических заболеваний, а поэтому в перспективе способствуют ограничению затрат на охрану здоровья. Травы и другие лекарственные растения, витамины и минералы теперь подпадают под определение «добавки к рациону», которые выпускаются в форме капсул, таблеток, жидкостей и т. д. и которые не являются продуктами питания в обычном понимании, а маркируются как добавка к рациону. К добавкам к рациону не относятся вещества, которые ранее продавались как лекарственные препараты или которые проходят клинические испытания. Законом предусматривается, что добавка к рациону считается продуктом питания, которому не требуется одобрения FDA на реализацию, а не пищевой добавкой, которой требуется такое разрешение. Принятие Закона о добавках к рациону должно ускорить признание значения продуктов на растительной основе для американского рынка, поскольку этот закон дает возможность реализовывать эту продукцию как добавки к рациону при условии, что имеются данные об их безопасности, а также существует подтверждение того, о чем говорится в заявке.

Великобритания. Препараты на основе трав для состояний, поддающихся самодиагностике, получают разрешение, если найдено достаточное подтверждение их эффективности. Служба контроля за препаратами требует, чтобы на ярлыке было написано «лечебное средство из трав, традиционно используется для уменьшения симптомов…» и «если симптомы не прекращаются, следует обратиться к врачу». Комбинированные продукты, в состав которых входит много растительных ингредиентов, а также микстуры, состоящие из растительных ингредиентов в сочетании с ингредиентами другого происхождения, одобрения не получили, и владельцам лицензий было рекомендовано пересмотреть, с какими ингредиентами связано терапевтическое действие препарата, и поменять формулу. Лекарственные средства, которые могут, при достаточной гарантии безопасности, продаваться и применяться без надзора фармацевта, содержатся в Перечне товаров, разрешенных для продажи.

Германия. Проведенное в 90-е годы социологическое исследование показало, что люди (более 58%) охотно применяют растительные средства и 85% населения считают, что опыт врачей и пациентов по применению этих средств является доказательством эффективности натуральных препаратов. Основная часть растительных средств относится к средствам безрецептурного отпуска, но, если речь идет о возмещении затрат, тогда препарат должен быть выписан врачом. С юридической точки зрения препараты на основе лекарственных растений считаются лекарственными средствами. В 1994 г. к Закону о лекарственных средствах была сделана поправка по новой процедуре подтверждения качества, безопасности и эффективности для препаратов на основе лекарственных растений. Для средств, в которых можно подтвердить факт «традиционного использования» с соответствующей маркировкой, возможна упрощенная процедура регистрации. Для повышения уровня регистрации необходимо наличие монографий или клинических исследований. Пакет документов по качеству «традиционных» средств не проходит проверку в органах здравоохранения.

Франция. С целью более точного определения статуса лекарственных средств на растительной основе во Франции был разработан список фитопрепаратов, для регистрации которых разрешено подавать сокращенный пакет документов. Учитывается их безопасность, т. е. оптимальное соотношение пользы и риска, а также историческое подтверждение распространенного традиционного применения этих препаратов и твердо установившееся их использование в качестве средства для самолечения. Эти правила получили окончательное оформление в 1990 г. Они относятся как к подаче заявок на регистрацию новых препаратов, так и к одобрению уже зарегистрированных. В эти инструкции входит перечень из 174 наименований растений с одобренными терапевтическими показаниями, список из 35 признанных терапевтических показаний для лечения легких недомоганий, причем формулировка показаний начинается словами «традиционно используется при…». Кроме того, имеется перечень устоявшихся сочетаний растений.

Швейцария. В зависимости от действующего вещества, его токсичности, показаний к применению лекарственные препараты в Швейцарии классифицируются следующим образом:

Перечень А —  строго контролируемые рецептурные препараты.

Перечень В —  препараты, отпускаемые только по рецепту.

Перечень С —  безрецептурные препараты, продажа разрешена только в аптеках.

Перечень D —  безрецептурные препараты, продажа разрешена только в аптеках и аптекарских магазинах.

Перечень Е —  продажа разрешена в любой торговой точке.

Действующие вещества классифицируются Межкантонной службой контроля за лекарственными средствами и публикуются в перечнях А–Е. Продукты, содержащие эти вещества, также относятся к соответствующей категории.

В Швейцарском агентстве по терапевтическим продуктам в Постановлении о комплементарных и растительных средствах (KPAV) относительно растительных средств написано следующее.

Лекарственные средства растительного происхождения относятся к лекарственным препаратам. Упрощение процедуры получения разрешения для препаратов на основе лекарственных растений является возможным. Лекарственные средства растительного происхождения определяются как препараты, объявленными компонентами которых являются только растения, их части или извлечения из растений. Возможна регистрация по «хорошо зарекомендовавшему себя использованию» в течение 10 лет, для чего нужно достаточное количество библиографической документации (как в ЕС) или по традиционному использованию: не менее 30 лет медицинского применения фитопрепарата, в том числе не менее 15 лет в стране ЕС или ЕАСТ (Европейская Ассоциация свободной торговли). Если клинические данные о терапевтической эффективности препарата отсутствуют, в инструкцию должны быть включены следующие стандартные фразы:

• фармакологические свойства: «традиционно считается, что… (растительные составляющие препарата) обладают… (такими-то свойствами)»;

• инструкция по применению: «…используется в случае…».

Если, напротив, эффективность доказана клинически, свойства и применение описываются таким образом: «растительные составляющие препарата эффективны при…» и «продукт эффективен для…».

Отдельно выделены растительные средства китайской, тибетской медицины и аюрведы и подчеркнуто, что каждое из них составлено и используется в соответствии с пониманием соответствующего направления и может содержать также компоненты минерального и животного происхождения. Субстанциями в восточной медицине являются цельные, сушеные, нарезанные или традиционно обработанные материалы из растений, включая водоросли, грибы и лишайники, минералы или животные компоненты, кроме того, определенные выделения или соки из растений, которые не подвергаются какой-либо специальной обработке, например, древесные смолы, рассматриваются как растительные вещества, а также водные отвары, гранулы из отваров, прессованные соки и экссудаты. Существует утвержденный список TAS (список традиционных азиатских препаратов), которые могут упрощенно регистрироваться, т. к. их применение более 60 лет в мире хорошо известно. Понятно, что вопрос безопасности имеет для регулирующих органов в данном контексте наивысший приоритет.

Одним из безусловных преимуществ препаратов на основе лекарственных трав и растений являются менее строгие нормы для подтверждения их эффективности при условии документальных доказательств определенного срока применения. «Очень сложно продемонстрировать, что средство традиционной медицины использовалось в Европе 15 лет, особенно когда вы впервые собственно и вывели этот продукт на рынок», —  говорит С. Венно, производитель таких продуктов. Для этого необходимо найти такие подтверждающие документы, как рецепты, заказы или счета, оформленные в прошлом.

В 2012 году в Швейцарии в качестве эксперимента пять видов традиционной/комплементарной медицины (ТМ/КМ), в том числе фитотерапия, гомеопатия, традиционная китайская медицина, тибетская медицина и аюрведа были включены в базовый пакет медицинского страхования. С тех пор необходимость понять нюансы различных средств и методов традиционной медицины стала насущной потребностью регуляторов.

Регулирование в международных Союзах.

Европейский Союз (ЕС). 6 ноября 2001 г. введена в действие Директива 2001/83/ЕС «О своде законов Сообщества в отношении лекарственных средств для человека». Для регистрации лекарственных средств растительного происхождения создан Комитет по растительным средствам, который должен работать в полном соответствии с данной Директивой.

Глава 2а этой Евродирективы посвящена специальным положениям относительно традиционных растительных лекарственных средств. В ней сказано, что упрощенная процедура регистрации устанавливается для растительных лекарственных средств, показания к применению которых соответствуют традиционным растительным лекарственным средствам и которые благодаря своему составу или цели предназначены для использования без контроля со стороны врача для диагностических целей, назначения или контроля лечения и должны применяться в определенной концентрации и дозировке и определенным путем введения (перорально, наружно и/или ингаляционно). Позже через судебное решение было определено, что наружное применение включает в себя и местное. При этом производитель должен представить данные о том, что традиционное использование данного средства в обычных условиях не наносит вреда и эффективность доказана длительным применением и опытом. В сочетании с растительным средством в состав регистрируемого препарата могут входить витамины и минералы, если их действие является вспомогательным для заявленных показаний. Длительным применением является применение регистрируемой прописи в течение 30 лет, из них 15 лет применения на территории ЕС. Это подтверждается библиографическими данными или экспертным заключением, даже в том случае, если продажа лекарственного средства не осуществлялась по специальной лицензии. В 2004 г. в ЕС была принята Директива по традиционным лекарственным средствам растительного происхождения Директива 2004/24/ЕС. Ранее эти продукты проходили регистрацию только на национальном уровне. Препараты, изготовленные с использованием изолированных ингредиентов растений, не считаются растительными. По гранту Европарламента с 2010г по 2012 г. в Европейском Союзе был осуществлен проект Cambrella, посвященный изучению распространения и особенностей применения разных направлений КАМ —  комплементарной и альтернативной медицины — в странах ЕС. В рамках этого проекта было установлено, что наиболее востребованными направлениями традиционной / комплементарной медицины (ТКМ) в ЕС являются фитотерапия и гомеопатия, а эффективность ТКМ сравнима с эффективностью современной медицины. По итогам этих результатов открылись продолжающиеся и в настоящее время проекты по интегративной онкологии и по комплексному решению вопросов антибиотикорезистентности. Другим итогом проекта Cambrella, а также проекта Matrix (исследование эффективности Евродирективы 2001/83/ЕС о кодексе Сообщества в отношении лекарственных средств для человека) было заключение о том, что применение методов ТКМ в разных странах имеет свои особенности, которые должны учитываться соответственно в европейском и национальном законодательстве.

Евразийский Союз (ЕАЭС). 3 ноября 2016 г. Совет Евразийской Экономической Комиссии принял решение № 78 «О Правилах регистрации и экспертизы лекарственных средств для медицинского применения». Правила во многом похожи на правила, устанавливаемые по вышеупомянутой Евродирективе, но имеются и особенности. Здесь введены понятия «растительной фармацевтической субстанции» — как субстанции, получаемой после обработки растительного сырья с помощью таких методов, как экстракция, дистилляция, отжим, фракционирование, очистка, концентрирование и ферментация. К таким субстанциям относятся мелко измельченное или порошкообразное растительное сырье, настойки, экстракты, эфирные масла, отжатые соки и обработанные вытяжки; «лекарственного растительного сырья» — как свежих или высушенных растений, водорослей, грибов или лишайников либо их частей, цельных или измельченных, используемых для производства лекарственных средств.

Упрощенная регистрация возможна, если показания к применению соответствуют общеизвестным свойствам и составу лекарственного растения (фактически состоящего из одного растения) и предназначены для применения без контроля со стороны врача в целях профилактики или лечения; в определенных дозах и для приема внутрь, наружного, местного и (или) ингаляционного применения.

В случае регистрации как «хорошо изученное средство» нужны библиографические данные или заключение эксперта о длительном опыте (не менее 10 лет с даты первого систематического и документированного применения лекарственного растительного препарата не менее, чем в 3-х государствах-членах).

16 апреля 2019 г. решением № 59 Коллегии Евразийской Экономической Комиссии было принято решение по Классификатору лекарственного растительного сырья. Ознакомиться с Классификатором можно по этой ссылке: https://portal.eaeunion.org/sites/odata/redesign/Pages/DrugPlantComponentClassifier.aspx

В заключение следует обратить внимание на то, что в Евразийский Союз входят страны с богатыми традициями траволечения, но отличающиеся по своим традициям, которые даже внутри России связаны с местными региональными особенностями, а, в целом, российская фитотерапия отличается от традиций использования трав в Казахстане, Киргизии и других странах участницах, но это не нашло отражения в Правилах ЕАЭС и требует национальной коррекции в странах-участницах.

Россия. История российской фитотерапии насчитывает много столетий и является синтезом российского народного врачевания и знаний греческой медицины, пришедших через Византию.

Растительные средства в медицинской практике применяются достаточно давно. Однако официальное признание фитотерапия как метод лечения получила после принятия в 2000г Минздравом РФ методических рекомендаций «Фитотерапия» № 2000/63 и разрешения ее после этого к медицинскому применению. При этом в фитотерапии предполагается применение лекарственных растений для лечения, профилактики и реабилитации пациентов. В настоящее время у нас в стране метод является юридически закрепленным в качестве части отечественного здравоохранения.

В 2000 г. были утверждены еще одни методические рекомендации «Применение терминов натуротерапии и натурофармации в практическом здравоохранении» № 2000/154. Знания и опыт российских врачей и травников аккумулировали и развивали во Всесоюзном институте лекарственных и ароматических растений (ВИЛАР). Синтез и юридическое оформление метода фитотерапии проходили в Федеральном Научном центре традиционной медицины и гомеопатии в период с 1998 по 2005 гг. Другим направлением российского применения лекарственных растений является развивающаяся, основном, в регионах распространения буддизма (Бурятия, Тува др.) —  тибетская медицина.

Юридический статус. В Российской медицинской Академии непрерывного последипломного образования много лет проводятся курсы по фитотерапии для врачей на бюджетной основе. В 2015 г. в Ижевской Государственной медицинской Академии была утверждена программа «Фитотерапия в практике врача». Несмотря на это развитие направления не происходит. Имеет место ситуация «что не запрещено, то разрешено». Нет документов, определяющих рамки действия врача, владеющего методом фитотерапии, упразднены должность врача-фитотерапевта, кабинет фитотерапии в рамках медицинской реабилитации.

Услуги по фитотерапии подлежали лицензированию с 1996 по 2012 гг. Они также включены в Номенклатуру медицинских услуг — код А.20.30.025. (приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 года № 804н. с последними изменениями) как медуслуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, включая аэрофитотерапию, направленные на профилактику, диагностику, лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение.

В общероссийский классификатор занятий (ОКЗ) с 2014 г. включили высококвалифицированных целителей и практиков альтернативной медицины, которые могу заниматься фитотерапией (группа 223) и лекарей народной медицины и целителей, которые могут заниматься траволечением (группа 323). Это позволяет получать Разрешения на занятие народной медициной от региональных Минздравов в том числе травникам, не имеющим медицинского образования, но имеющим хорошую подготовку по траволечению в специальных учебных заведениях или в семейных традициях.

В настоящее время в клинической практике происходит переход регулирования лечения от стандартов оказания медицинской помощи к работе в соответствие с утвержденными клиническими рекомендациями. Форма клинических рекомендаций предполагает применение исключительно лекарственных препаратов, исследованных по принципам доказательной медицины и не предусматривает дополнительных возможностей использования богатого опыта фитотерапии.

Группой авторов из числа членов Национальной Ассоциации традиционной и комплементарной медицины были написаны методические рекомендации по дополнительному лечению распространенных заболеваний и состояний с использованием растительных и гомеопатических лекарственных средств. Они прошли контроль в ФГБУ МЗ РФ «Контроль качества оказания медицинской помощи» и в настоящее время изданы.

На приеме, врач, применяющий фитотерапевтические средства должен проинформировать пациента об этом методе лечения и подписать форму информированного согласия.

В выпущенных в 2018 г. под эгидой Комитета ГД РФ по охране здоровья и Экспертного Совета по совершенствованию законодательства в сфере комплементарной медицины «Методических разработках по традиционной (комплементарной) медицине» большой раздел посвящен фитотерапии и фитоароматерапии. Здесь рассмотрены вопросы применения фитотерапии в стационарных, амбулаторных и домашних условиях как самостоятельно, так и в качестве дополнения к основному лечению.

Фитотерапия —  как направление лечения, чрезвычайно развитое в Российской Федерации, требует от регуляторов соответствующих нормативных актов для расширения оказания качественной медицинской помощи пациентам.

¹Относительно регулирования растительных средств в Российской Федерации см. отдельный раздел.

²Report of a WHO global survey. National policy on traditional medicine and regulation of herbal medicine. 2005.

³Food and Drug Administration — Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами в США.

Вклад комплиментарной и альтернативной медицины в уменьшение использования антибиотиков, а также в профилактику и лечение инфекции: обзор доказательств, предпочтений пациентов, ограничений, и стратегия по их преодолению.

Dr Erik W. Baars

M.D, M. Sci Epidemiology, Ph D, Louis Bolk Institute, Univ. of Aplied Sci, Leiden, The Nederlands

Перевод с англ. М. С. Томкевич

В 2014 году британская организация «Review on AMR» (Обзор антимикробной резистентности) написала: «лекарственно-устойчивые инфекции уже убивают сотни тысяч человек в год во всем мире, а к 2050 году эта цифра может превысить 10 миллионов. Экономические издержки также будут значительными, и если мы не примем меры, то к 2050 году мировая экономика пострадает в размере до 100 триллионов долларов». С тех пор были разработаны глобальные, региональные и национальные стратегии, которые содержат следующие основные компоненты: (1) профилактика инфекций и борьба с устойчивыми бактериями; (2) мониторинг как профилактика инфекций и борьбы с устойчивыми бактериями; (3) исследования устойчивости к антибиотикам и их применения; (4) надлежащее использование антибиотиков (например, не для вирусных инфекций); (5) меньшее использование антибиотиков (например, отсроченное назначение и  наличие альтернативы), и (6) разработка новых антибиотиков (Baars et al., 2018; O’Neill, 2016). Комплементарная и альтернативная медицина (CAM) не входит в эти формальные стратегии.

Изучение резистентности микроорганизмов

В период с 2000 по 2015 год мировое потребление антибиотиков выросло на 65% (21,1–34,8 млрд долларов). Уровень потребления антибиотиков увеличился на 39% (11,3–15,7 долларов на 1000 жителей в день). Этот рост был обусловлен странами с низким и средним уровнем дохода. В странах с высоким уровнем дохода общее потребление увеличилось незначительно. (Klein et al., 2018) Последние данные  EARS-Net (Европейская Сеть по изучению резистентности к антибиотикам) за 2018 год показывают, что устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) остается серьезной угрозой общественному здравоохранению в Европе (Европейский центр профилактики и  контроля заболеваний, 2019 год): «высокие уровни УПП для нескольких важных видов бактерий-комбинации антимикробных групп, сообщенные EARS-Net за 2018 год, показывают, что УПП остается серьезной проблемой в ЕС/ЕЭЗ. Несмотря на политическую приоритетность УПП как угрозы общественному здоровью и наличие научно обоснованного руководства по управлению противомикробными препаратами, адекватного микробиологического потенциала в профилактике инфекций и борьбы с ними нет, очевидно, что действия общественного здравоохранения по преодолению этой ситуации остаются недостаточными». Учитывая масштабность проблемы резистентности микроорганизмов и крайнюю необходимость ее решения, обосновано открытое отношение к изучению широкого спектра возможных подходов.

Есть ли возможности в комплементарной и альтернативной медицине уменьшить потребление антибиотиков, резистентность к ним микроорганизмов, а также способствовать профилактике и лечению инфекций?

Изучение этого вопроса показало, что «связанные с мировоззрением концепции здоровья комплементарной и альтернативной медицины (КАМ)» позволяют проводить ориентированную на укрепление здоровья профилактику и лечение инфекций, укрепление или поддержку способности саморегуляции человеческого организма в борьбе с болезнями. Есть некоторые свидетельства того, что концепции КАМ согласуются с современной концептуализацией здоровья и что врачи, практикующие как КАМ, так и академическую медицину, назначают меньше антибиотиков, хотя предвзятость отбора представленных исследований не может быть исключена. (Baars et al., 2019).

Основное внимание в принятых стратегиях профилактики уделяется выработке специфического иммунитета и запрещению контактов с микроорганизмами посредством вакцинации, гигиены, улучшения питания и мер изоляции. Основное внимание в стратегиях профилактики КАМ/интегративной медицины (ИМ) уделяется улучшению общей физиологической способности к самоконтролю и адаптации к инфекциям с помощью: изменений образа жизни/вмешательств (например, снижение стресса, ритмичный образ жизни, физические упражнения) и таких медицинских вмешательств (например, апитерапия, пробиотики), которые укрепляют резистентность организма.

Главный фокус принятых в современной медицине стратегий лечения заключается в борьбе с болезнью путем уничтожения микробов лекарственными препаратами и уменьшения симптомов болезни (боли, дискомфорта и т. д.). Основное внимание в стратегиях лечения КАМ/ИМ уделяется поддержке организма в преодолении инфекции путем усиления его способностей саморегуляции через влияние на иммунную реакцию, управление теплом/ лихорадкой, снижение стресса и вмешательства в микробиом. Существуют доказательства того, что профилактика и некоторые стратегии такого лечения являются эффективными и безопасными», однако «многие» методы лечения КАМ не были изучены (вообще или не по конкретным показаниям) в клинических исследованиях с участием людей. Они имеют только статус длительного традиционного применения и/или продемонстрировали антимикробные эффекты in vitro». «Многие стратегии лечения КАМ многообещающи, но в целом не имеют высококачественных доказательств». (Baars et al., 2019) Систематический обзор (SR) систематических обзоров (Baars et al., в печати) показал, что существуют многообещающие доказательства эффективности (положительные данные систематических обзоров ≥ 3 РКИ и ≥ 1 положительные данные РКИ высокого или среднего качества) для некоторых методов лечения КАМ как общих, так и специфических неосложненных симптомов острых инфекций дыхательных путей (ОРИ), простуды, кашля и гриппа A. Несколько других методов лечения КАМ являются многообещающими, но для изучения их эффективности показаны более методологически строгие исследования. Однако, учитывая настоятельную необходимость сокращения неадекватного использования антибиотиков для ограничения формирования антибиотикорезистентности, лечение КАМ с достаточными доказательствами безопасности уже может быть предложено врачами и разработчиками национальных руководств и использовано пациентами, например, в рамках стратегий отсроченного назначения антибиотиков при неосложненной ОРИ, даже если имеются лишь ограниченные доказательства эффективности.

Ограничения для назначения лечения КАМ при инфекциях

Многие врачи не хотят назначать КАМ лечение как альтернативу антибиотикам из–за: предпочтения у пациента антибиотиков, отсутствия знаний об устойчивости к антибиотикам и ее аспектах, страха перед неэффективностью лечения КАМ, отсутствия знаний о КАМ в целом, недостаточного информирования об эффективности и безопасности, (предполагаемого) недостаточного регулирования практики фитотерапии, беспокойства о контроле качества трав, возможных взаимодействиях между травами и лекарствами, а также отсутствия коммуникации между врачами и  пациентами по этой теме. (Baars et al., 2020)

Предпочтения пациентов

Многие опросы и другие исследования показывают, что большинство людей хотели бы лечиться с помощью КАМ. Опросы, проведенные среди пациентов университетских больниц, показывают, что более 50% пациентов в отделениях онкологии, гастроэнтерологии и даже кардиологии обращаются за КАМ лечением и хотят быть лучше информированными о нем. Систематический обзор качественных исследований показывает, что пациенты открыты для КАМ лечения, но нуждаются в надежных консультациях по безопасности и эффективности КАМ и антибиотиков при специфических ОРИ (Willcox et al., 2020).

Разрыв между общественной потребностью, политикой и наукой

Существует разрыв между общественной потребностью и признанием со стороны политиков и университетов. В европейских странах из-за ограниченного финансирования и отсутствия научного интереса на медицинских факультетах ведется лишь разрозненная и изолированная исследовательская деятельность. В результате многие возможности КАМ не были изучены в клинических испытаниях и систематических обзорах. Поэтому важно также собирать знания у опытных практиков для выявления (доказательства более низкого уровня) фактических данных в поддержку КАМ использования и определения приоритетов направлений для будущих исследований. (Baars et al., 2020).

Преодоление ограничений с помощью информационных инструментов

Чтобы преодолеть описанные ограничения и сделать лечение КАМ более приемлемым и доступным, а также учесть предпочтения пациентов, следует разработать инструменты принятия решений, средства принятия решений пациентами и информационные брошюры (для врачей и пациентов), которые описывают основанные на фактических данных варианты КАМ, доступные для лечения инфекций, и помогают людям понять доступные варианты, а также возможные выгоду и риск. Эти информационные инструменты могут быть использованы для поддержки лечения КАМ в качестве альтернативы антибиотикам (например, в случае вирусных инфекций), или могут стать частью стратегии отсроченного назначения.

Выводы

• Существует огромная общемировая проблема устойчивости микроорганизмов.

• Общемировое потребление антибиотиков непрерывно увеличивается несмотря на глобальные региональные и национальные стратегии. Современная политика в этом отношении неэффективна.

• Есть много случаев неадекватных предписаний и потреблений антибиотиков (например, при неосложненной ОРИ).

• Стратегия профилактики и лечения заболеваний с помощью КАМ предполагает цели, отличающиеся от тех, которые приняты в современной академической медицине, поэтому два направления могут поддерживать друг друга.

• В целом, появляется все больше доказательств безопасности и эффективности стратегии КАМ для профилактики и лечения, но высокого уровня исследований по-прежнему не хватает.

• Некоторые средства КАМ для неосложненных ОРИ очень многообещающи.

• Учитывая огромную проблему микробной резистентности, лечение с применением КАМ, которое является безопасным и имеет определенные доказательства эффективности, показано для лечения, например, неосложненной ОРИ, либо в качестве альтернативы, либо как часть стратегии отсроченного назначения.

• Инструменты принятия решений для врачей, фармацевтов и пациентов, используемые либо совместно, либо отдельно, поддерживают назначение и использование методов лечения CAM через преодоление основных ограничений.

• Большинство КАМ методов лечения не изучены и не будут изучены в РКИ и систематических обзорах в обозримом будущем. Поэтому нам также нужны доказательства невысокого уровня от лучших специалистов.

• Для укрепления доказательной базы КАМ стратегий профилактики и лечения инфекций необходимы дополнительные высококачественные доказательства безопасности и эффективности, в том числе экономической.

References

Baars, E.W. & Belt-Van Zoen, E. (eds.) (2018). Reducing the need for antibiotics. The contribution of Complementary and Alternative Medicine. Postconference paper. EuroCAM: Brussels.

Baars, E. W., Belt-Van Zoen, E., Willcox, M., Huber, R., Hu, X. Y., & van der Werf, E. T. (2020). CAM treatments for cough and sore throat as part of an uncomplicated acute respiratory tract infection: a systematic review of prescription rates and a survey among European integrative medical practitioners. European Journal of Integrative Medicine, 101194.

Baars, E.W., Belt-Van Zoen, E., Hu, X. —  Y., Lai, L., Willcox, M., Huber, R.,Roberts, N., Huntley, A., van Wietmarschen, H., van der Werf, E.T. (submitted) Can  complementary and  alternative  medicine  treatment  strategies  control  symptoms of uncomplicated acute RTIs and reduce antibiotic use? A systematic review of systematic reviews of observational studies and clinical trials.

Baars, E W., Zoen, E.  B.  V., Breitkreuz, T., Martin, D., Matthes, H., Schoen-Angerer, T.  V., … &  Willcox,  M. (2019). The Contribution of Complementary and Alternative Medicine to Reduce Antibiotic Use: A Narrative Review of Health Concepts, Prevention, and Treatment Strategies. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2019.

European Centre for Disease Prevention and Control. (2019). Surveillance of antimicrobial resistance in Europe 2018.

Klein, E. Y., Van Boeckel, T. P., Martinez, E. M., Pant, S., Gandra, S., Levin, S. A., … & Laxminarayan, R. (2018). Global increase and geographic convergence in antibiotic consumption between 2000 and 2015. Proceedings of the National Academy of Sciences, 115(15), E3463-E3470.

O’Neill, J. (2016). Tackling Drug-resistant Infections Globally: Final Report and Recommendations. The Review on Antimicrobial Resistance. London:  HM Government and the Wellcome Trust.

Willcox, M., Donovan, E., Hu, X. Y., Elboray, S., Jerrard, N., Roberts, N., & Santer, M. (2020). Views regarding use of complementary therapies for acute respiratory infections: systematic review of qualitative studies. Complementary Therapies in Medicine, 102382.

More information

http://cam-amr-conference.eu/presentations-and-report/www.im-amr.com

https://www.sciencedirect.com/journal/european-journal-of-integrative-medicine/special-issue/10T86H4L6V1

www.warmuptofever.org

Е.М. Махонина, врач-фитотерапевт, иридодиагност, к.м.н.

Потребность в создании нового всегда рождается из понимания, что в уже существующем чего-то недостает. Екатерина Маратовна, чего не хватает сегодня в отношении людей к фитотерапии, в программах обучения травничеству?

Прежде всего, очень хочется, чтобы больше людей узнали о том, что фитотерапия — это наука, это огромный пласт знаний. Не только народная мудрость, которую ни в коем случае нельзя отметать, но и большой объем научно подтвержденных фактов.

Эта информация, к сожалению, не доходит до большинства врачей. Поскольку современное медицинское образование построено таким образом, что на курсе фармакологии для врачей лечебных специальностей о лекарственных растениях говорят буквально «два слова». И в дальнейшем больше к ним не обращаются. Таким образом получается, что доктор, получивший очень хорошее, качественное, современное образование, считает, что про лекарственные травы ему знать не положено.

На факультете, готовящем фармацевтов, напротив, читается большой предмет — фармакогнозия. Он включает свойства лекарственных растений, действующие активные вещества, способы их выделения и сохранения. Но прошедшие этот курс специалисты выпускаются без права лечения. Таким образом они знают, что способны сделать растения, но не могут эти знания применять.

Мне бы очень хотелось донести эту мысль до врачей, чтобы предмет «фитотерапия» вошел в стандартный образовательный процесс медицинских ВУЗов. Пока этого достичь невозможно, пришла идея создать отдельную Школу, в которой подача материала будет такая же, как в медицинских ВУЗах: изучение самого лекарственного растения, его разнообразных эффектов, возможностей применения (когда и в каком объеме).

Понятно, что фитотерапия не является панацеей от всех бед. Но разумное, грамотное применение трав в совокупности с другими методами лечениями может значительно облегчить работу любого специалиста. И, соответственно, вернуть здоровье людям.

Мы не отметаем все современные знания и не говорим, что аптечные препараты — это «ерунда». Мы говорим, что фитотерапия — это большая часть лечения, которая должна грамотно, осознанно применяться специалистами в нужное время и в нужном объеме для конкретного пациента.

Именно поэтому у нас создан курс «Фитотерапия для врачей». На этом курсе мы подробно рассматриваем: когда, какие растения, в составе каких сборов, в каком режиме, в каком сочетании с другой терапией мы можем применить, для того, чтобы ускорить процесс выздоровления, либо добиться стойкой ремиссии.

Кроме того, Русская Школа Травничества создана для людей, не имеющих медицинского образования. Сейчас в российском законодательстве имеется такая юридическая форма, как «народное целительство и травничество». Она подразумевает возможность проведения процессов оздоровления пациента без права лечения. В «оздоровление» попадает большое количество состояний, в которых есть возможность помочь человеку.

Для этого специалисту-травнику не нужно медицинское образование. Но я, как медик и преподаватель, прекрасно понимаю, что для грамотного применения растительных препаратов специалист по оздоровлению должен четко себе представлять, какие процессы происходят в организме человека в данный момент, и чем он может помочь (какие растения применить, в каком объеме, сочетании, дозировке). Как сочетать травы с другими методами лечения, для того, чтобы добиться оздоровления.

Поэтому у нас создан отдельный курс травничества для слушателей без медицинского образования. Особенность этого курса в том, что в нем рассматриваются аспекты нормальной и патологической физиологии человека, для того, чтобы специалист четко себе представлял, что в конкретный момент происходит в организме пациента. На курсе объясняются все медицинские термины и понятия, и, естественно, изучаются лекарственные растения в полном объёме (их состав, способы заготовки, использование готовых сборов и составление индивидуальных схем оздоровления и т.д.).

Кроме того, в оба курса включены основы иридодиагностики для того, чтобы в руках у специалиста был собственный диагностический инструмент. Это всегда выручает в сложных случаях, например, при наличии «букета» заболеваний.

Иридодиагностика — это доступная в изучении экспресс-диагностика, которая позволяет не только определить то, что происходит в организме человека сейчас, и подобрать лечение, но и отследить его результативность. Это расширяет спектр возможных фитотерапевтических средств. Поэтому в курсы обучения и травников, и врачей-фитотерапевтов включены основы иридодиагностики.

Каким Вы видите будущее Русской Школы Травничества лет через 20–30?

Во-первых, наш курс развивается и процветает. Все больше людей приходит на обучение. Во-вторых, уже выросли специалисты, которые продолжают преподавание. В-третьих, в программе присутствует не только иридодиагностика, но и другие способы диагностики (например, пульсовая).

Наш курс развивается и множится слушателями и преподавателями, и становится доступным для всей нашей большой страны. И распространяется за рубеж. Сейчас с этим есть небольшие сложности, связанные с трудностью перевода не столько самого курса обучения, сколько названий растений. Потому что у нас и за рубежом названия одних и тех же растений различаются. Поэтому в преподавании стоит использовать только универсальные латинские названия растений. А это требует пересмотра.

Сейчас статьи и книги по фитотерапии, написанные у нас, не проходят за рубеж и наоборот — их труды не переводятся у нас. Мне очень хочется, чтобы этот языковой барьер был значительно уменьшен. Чтобы мы могли обмениваться опытом с зарубежными коллегами, и объединить наши знания и усилия в достижении здоровья населения всей планеты.  

Екатерина Махонина, руководитель проекта, врач фитотерапевт

Я доктор. Я понимаю, чем я занимаюсь. Я занимаюсь травами. И занимаюсь этим с ответственностью, потому что я к этому долго шла. Использование трав значительно расширяет поле моей деятельности и возможности для помощи пациентам.

Фитотерапия относится к холистической (целостной) медицине, главной характеристикой которой служит индивидуальный, целостный подход к человеку. Огромный опыт использования растений говорит о том, что они, будучи сами целостными биологическими системами, хорошо справляются с задачей исцеления.

Фитотерапия — это огромный пласт знаний (несколько столетий всё-таки), дошедший до нас в виде народных рецептов, заметок, наблюдений. Сейчас это вышло на совершенно нормальный научный уровень, когда пишутся научные работы, ставятся прекрасные эксперименты и проводятся исследования с соблюдением всех требований доказательной медицины. Единственный минус в том, что у нас очень мало информации об этом.

Чем меня впечатлила фитотерапия? Тем, что ее можно применять в любом возрасте, начиная от грудничков и заканчивая очень пожилыми людьми. Что ее можно применять в форме ненавязчивого сопровождения и в сочетании с аллопатической медициной. А что можно применять травы профилактически. Тем, что прием трав является серьезным и ответственным лечением под контролем врача.

Фитотерапия — это мягкое воздействие, позволяющее учесть состояние здоровья пациента в целом, подобрать лекарственное средство, которое будет воздействовать на весь организм с акцентом на необходимую для нас лечебную задачу.

Фитотерапия — это всегда оздоровление организма, это всегда гармонизация, добавление витаминов, микроэлементов.

В экстренных ситуациях фитотерапия применяется редко, на первый план выходят средства современной медицины. В хронических ситуациях фитотерапия выходит на первый план, как мощное средство с мягким и широким спектром действия.

Калинкина Г. И., Коломиец Н. Э.

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск, РФ

По оценкам разных экспертов на сегодняшний день около 80% населения планеты используют лекарственные растения, сборы, препараты растительного происхождения, преимущество которых хорошо известны — от большого терапевтического диапазона до возможности длительного и безопасного применения, что не может не отразиться на структуре учебных планов образовательных организаций.

Дисциплина «Основы фитотерапии» включена в СибГМУ в учебный план основной образовательной программы по специальности 33.05.01 Фармация не случайно. Одной из компетенций провизора «первого стола» является фармацевтическое консультирование посетителей аптек по вопросам эффективности, безопасности и хранения лекарственных средств. Поэтому в рамках этой дисциплины, студенты выпускного курса, у которых «за плечами» дисциплины «Нормальная физиология», «Патологическая физиология», «Микробиология», «Гигиена», «Фармакология», «Клиническая фармакология» и др. обсуждают вопросы, связанные с особенностями профилактического и медикаментозного назначения препаратов растительного происхождения, в том числе лекарственных растений при заболеваниях различных органов и систем органов. Провизорам в этом помогают знания о биологически активных веществах растений и известных механизмах фармакологического действия.

К сожалению, основные образовательные программы подготовки врачей уровней специалитета и ординатуры в СибГМУ не предусматривают изучение такой дисциплины. Между тем, среди профессиональных задач, относящихся к медицинской деятельности выпускников по направлению «Клиническая медицина», куда входят специальности «Лечебное дело», «Педиатрия», «Стоматология» есть компетенции, в соответствии с которыми необходимо определять необходимость применения природных лечебных факторов; осуществлять просветительскую деятельность по формированию здорового образа жизни и др.

К сожалению, практика показывает, что врачи довольно редко назначают растительные средства, в некоторых случаях врач адресует пациента к Интернету, где он «сам для себя что-то подберет», или в лучшем случае в аптеку, где ему дадут необходимые рекомендации.

По свидетельству тех врачей, которые используют в своей практике растительные средства, и фитотерапию как метод, он практически лишен недостатков фармакотерапии. Однако врач должен понимать, что фитотерапия — это составная часть медицины, и в практической медицине рассматривается как метод лечения, и успех здесь во многом зависит от знаний о биологически активных веществах растений, механизмах их действия. В связи с этим, на наш взгляд, «назрела» необходимость во включении в учебные планы подготовки врачей дисциплины «Основы фитотерапии» и освоении ими современных знаний о возможностях растений и препаратов на их основе.