Вклад комплиментарной и альтернативной медицины в уменьшение использования антибиотиков, а также в профилактику и лечение инфекции: обзор доказательств, предпочтений пациентов, ограничений, и стратегия по их преодолению.
Dr Erik W. Baars
M.D, M. Sci Epidemiology, Ph D, Louis Bolk Institute, Univ. of Aplied Sci, Leiden, The Nederlands
Перевод с англ. М. С. Томкевич
В 2014 году британская организация «Review on AMR» (Обзор антимикробной резистентности) написала: «лекарственно-устойчивые инфекции уже убивают сотни тысяч человек в год во всем мире, а к 2050 году эта цифра может превысить 10 миллионов. Экономические издержки также будут значительными, и если мы не примем меры, то к 2050 году мировая экономика пострадает в размере до 100 триллионов долларов». С тех пор были разработаны глобальные, региональные и национальные стратегии, которые содержат следующие основные компоненты: (1) профилактика инфекций и борьба с устойчивыми бактериями; (2) мониторинг как профилактика инфекций и борьбы с устойчивыми бактериями; (3) исследования устойчивости к антибиотикам и их применения; (4) надлежащее использование антибиотиков (например, не для вирусных инфекций); (5) меньшее использование антибиотиков (например, отсроченное назначение и наличие альтернативы), и (6) разработка новых антибиотиков (Baars et al., 2018; O’Neill, 2016). Комплементарная и альтернативная медицина (CAM) не входит в эти формальные стратегии.
Изучение резистентности микроорганизмов
В период с 2000 по 2015 год мировое потребление антибиотиков выросло на 65% (21,1–34,8 млрд долларов). Уровень потребления антибиотиков увеличился на 39% (11,3–15,7 долларов на 1000 жителей в день). Этот рост был обусловлен странами с низким и средним уровнем дохода. В странах с высоким уровнем дохода общее потребление увеличилось незначительно. (Klein et al., 2018) Последние данные EARS-Net (Европейская Сеть по изучению резистентности к антибиотикам) за 2018 год показывают, что устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) остается серьезной угрозой общественному здравоохранению в Европе (Европейский центр профилактики и контроля заболеваний, 2019 год): «высокие уровни УПП для нескольких важных видов бактерий-комбинации антимикробных групп, сообщенные EARS-Net за 2018 год, показывают, что УПП остается серьезной проблемой в ЕС/ЕЭЗ. Несмотря на политическую приоритетность УПП как угрозы общественному здоровью и наличие научно обоснованного руководства по управлению противомикробными препаратами, адекватного микробиологического потенциала в профилактике инфекций и борьбы с ними нет, очевидно, что действия общественного здравоохранения по преодолению этой ситуации остаются недостаточными». Учитывая масштабность проблемы резистентности микроорганизмов и крайнюю необходимость ее решения, обосновано открытое отношение к изучению широкого спектра возможных подходов.
Есть ли возможности в комплементарной и альтернативной медицине уменьшить потребление антибиотиков, резистентность к ним микроорганизмов, а также способствовать профилактике и лечению инфекций?
Изучение этого вопроса показало, что «связанные с мировоззрением концепции здоровья комплементарной и альтернативной медицины (КАМ)» позволяют проводить ориентированную на укрепление здоровья профилактику и лечение инфекций, укрепление или поддержку способности саморегуляции человеческого организма в борьбе с болезнями. Есть некоторые свидетельства того, что концепции КАМ согласуются с современной концептуализацией здоровья и что врачи, практикующие как КАМ, так и академическую медицину, назначают меньше антибиотиков, хотя предвзятость отбора представленных исследований не может быть исключена. (Baars et al., 2019).
Основное внимание в принятых стратегиях профилактики уделяется выработке специфического иммунитета и запрещению контактов с микроорганизмами посредством вакцинации, гигиены, улучшения питания и мер изоляции. Основное внимание в стратегиях профилактики КАМ/интегративной медицины (ИМ) уделяется улучшению общей физиологической способности к самоконтролю и адаптации к инфекциям с помощью: изменений образа жизни/вмешательств (например, снижение стресса, ритмичный образ жизни, физические упражнения) и таких медицинских вмешательств (например, апитерапия, пробиотики), которые укрепляют резистентность организма.
Главный фокус принятых в современной медицине стратегий лечения заключается в борьбе с болезнью путем уничтожения микробов лекарственными препаратами и уменьшения симптомов болезни (боли, дискомфорта и т. д.). Основное внимание в стратегиях лечения КАМ/ИМ уделяется поддержке организма в преодолении инфекции путем усиления его способностей саморегуляции через влияние на иммунную реакцию, управление теплом/ лихорадкой, снижение стресса и вмешательства в микробиом. Существуют доказательства того, что профилактика и некоторые стратегии такого лечения являются эффективными и безопасными», однако «многие» методы лечения КАМ не были изучены (вообще или не по конкретным показаниям) в клинических исследованиях с участием людей. Они имеют только статус длительного традиционного применения и/или продемонстрировали антимикробные эффекты in vitro». «Многие стратегии лечения КАМ многообещающи, но в целом не имеют высококачественных доказательств». (Baars et al., 2019) Систематический обзор (SR) систематических обзоров (Baars et al., в печати) показал, что существуют многообещающие доказательства эффективности (положительные данные систематических обзоров ≥ 3 РКИ и ≥ 1 положительные данные РКИ высокого или среднего качества) для некоторых методов лечения КАМ как общих, так и специфических неосложненных симптомов острых инфекций дыхательных путей (ОРИ), простуды, кашля и гриппа A. Несколько других методов лечения КАМ являются многообещающими, но для изучения их эффективности показаны более методологически строгие исследования. Однако, учитывая настоятельную необходимость сокращения неадекватного использования антибиотиков для ограничения формирования антибиотикорезистентности, лечение КАМ с достаточными доказательствами безопасности уже может быть предложено врачами и разработчиками национальных руководств и использовано пациентами, например, в рамках стратегий отсроченного назначения антибиотиков при неосложненной ОРИ, даже если имеются лишь ограниченные доказательства эффективности.
Ограничения для назначения лечения КАМ при инфекциях
Многие врачи не хотят назначать КАМ лечение как альтернативу антибиотикам из–за: предпочтения у пациента антибиотиков, отсутствия знаний об устойчивости к антибиотикам и ее аспектах, страха перед неэффективностью лечения КАМ, отсутствия знаний о КАМ в целом, недостаточного информирования об эффективности и безопасности, (предполагаемого) недостаточного регулирования практики фитотерапии, беспокойства о контроле качества трав, возможных взаимодействиях между травами и лекарствами, а также отсутствия коммуникации между врачами и пациентами по этой теме. (Baars et al., 2020)
Предпочтения пациентов
Многие опросы и другие исследования показывают, что большинство людей хотели бы лечиться с помощью КАМ. Опросы, проведенные среди пациентов университетских больниц, показывают, что более 50% пациентов в отделениях онкологии, гастроэнтерологии и даже кардиологии обращаются за КАМ лечением и хотят быть лучше информированными о нем. Систематический обзор качественных исследований показывает, что пациенты открыты для КАМ лечения, но нуждаются в надежных консультациях по безопасности и эффективности КАМ и антибиотиков при специфических ОРИ (Willcox et al., 2020).
Разрыв между общественной потребностью, политикой и наукой
Существует разрыв между общественной потребностью и признанием со стороны политиков и университетов. В европейских странах из-за ограниченного финансирования и отсутствия научного интереса на медицинских факультетах ведется лишь разрозненная и изолированная исследовательская деятельность. В результате многие возможности КАМ не были изучены в клинических испытаниях и систематических обзорах. Поэтому важно также собирать знания у опытных практиков для выявления (доказательства более низкого уровня) фактических данных в поддержку КАМ использования и определения приоритетов направлений для будущих исследований. (Baars et al., 2020).
Преодоление ограничений с помощью информационных инструментов
Чтобы преодолеть описанные ограничения и сделать лечение КАМ более приемлемым и доступным, а также учесть предпочтения пациентов, следует разработать инструменты принятия решений, средства принятия решений пациентами и информационные брошюры (для врачей и пациентов), которые описывают основанные на фактических данных варианты КАМ, доступные для лечения инфекций, и помогают людям понять доступные варианты, а также возможные выгоду и риск. Эти информационные инструменты могут быть использованы для поддержки лечения КАМ в качестве альтернативы антибиотикам (например, в случае вирусных инфекций), или могут стать частью стратегии отсроченного назначения.
Выводы
• Существует огромная общемировая проблема устойчивости микроорганизмов.
• Общемировое потребление антибиотиков непрерывно увеличивается несмотря на глобальные региональные и национальные стратегии. Современная политика в этом отношении неэффективна.
• Есть много случаев неадекватных предписаний и потреблений антибиотиков (например, при неосложненной ОРИ).
• Стратегия профилактики и лечения заболеваний с помощью КАМ предполагает цели, отличающиеся от тех, которые приняты в современной академической медицине, поэтому два направления могут поддерживать друг друга.
• В целом, появляется все больше доказательств безопасности и эффективности стратегии КАМ для профилактики и лечения, но высокого уровня исследований по-прежнему не хватает.
• Некоторые средства КАМ для неосложненных ОРИ очень многообещающи.
• Учитывая огромную проблему микробной резистентности, лечение с применением КАМ, которое является безопасным и имеет определенные доказательства эффективности, показано для лечения, например, неосложненной ОРИ, либо в качестве альтернативы, либо как часть стратегии отсроченного назначения.
• Инструменты принятия решений для врачей, фармацевтов и пациентов, используемые либо совместно, либо отдельно, поддерживают назначение и использование методов лечения CAM через преодоление основных ограничений.
• Большинство КАМ методов лечения не изучены и не будут изучены в РКИ и систематических обзорах в обозримом будущем. Поэтому нам также нужны доказательства невысокого уровня от лучших специалистов.
• Для укрепления доказательной базы КАМ стратегий профилактики и лечения инфекций необходимы дополнительные высококачественные доказательства безопасности и эффективности, в том числе экономической.
References
Baars, E.W. & Belt-Van Zoen, E. (eds.) (2018). Reducing the need for antibiotics. The contribution of Complementary and Alternative Medicine. Postconference paper. EuroCAM: Brussels.
Baars, E. W., Belt-Van Zoen, E., Willcox, M., Huber, R., Hu, X. Y., & van der Werf, E. T. (2020). CAM treatments for cough and sore throat as part of an uncomplicated acute respiratory tract infection: a systematic review of prescription rates and a survey among European integrative medical practitioners. European Journal of Integrative Medicine, 101194.
Baars, E.W., Belt-Van Zoen, E., Hu, X. — Y., Lai, L., Willcox, M., Huber, R.,Roberts, N., Huntley, A., van Wietmarschen, H., van der Werf, E.T. (submitted) Can complementary and alternative medicine treatment strategies control symptoms of uncomplicated acute RTIs and reduce antibiotic use? A systematic review of systematic reviews of observational studies and clinical trials.
Baars, E W., Zoen, E. B. V., Breitkreuz, T., Martin, D., Matthes, H., Schoen-Angerer, T. V., … & Willcox, M. (2019). The Contribution of Complementary and Alternative Medicine to Reduce Antibiotic Use: A Narrative Review of Health Concepts, Prevention, and Treatment Strategies. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2019.
European Centre for Disease Prevention and Control. (2019). Surveillance of antimicrobial resistance in Europe 2018.
Klein, E. Y., Van Boeckel, T. P., Martinez, E. M., Pant, S., Gandra, S., Levin, S. A., … & Laxminarayan, R. (2018). Global increase and geographic convergence in antibiotic consumption between 2000 and 2015. Proceedings of the National Academy of Sciences, 115(15), E3463-E3470.
O’Neill, J. (2016). Tackling Drug-resistant Infections Globally: Final Report and Recommendations. The Review on Antimicrobial Resistance. London: HM Government and the Wellcome Trust.
Willcox, M., Donovan, E., Hu, X. Y., Elboray, S., Jerrard, N., Roberts, N., & Santer, M. (2020). Views regarding use of complementary therapies for acute respiratory infections: systematic review of qualitative studies. Complementary Therapies in Medicine, 102382.
More information
