Огренич Н., Огренич А. Н., Малышко М А.
г. Барановичи, г. Гродно, г. Минск, Республика Беларусь
Absract: Concomitant phytotherapy with conservative myomectomy is one of the most effective and promising areas in gynecology. We can influence the cause of the development of the process and reduce the risk of postoperative complications by prescribing phytoprograms at the stages of care for this category of women. The absence of toxicity and the safety of using herbs, in comparison with synthetic hormonal preparations, makes it possible to more widely use herbal medicine in gynecology.
Миома матки (ММ) — доброкачественная гормонозависимая опухоль матки, происходящая из её гладкомышечных клеток [1]. В последнее время ММ считают болезнью дезадаптации, причиной этому послужило очень частое сочетание данной опухоли с другими патологическими состояниями: нарушение резистентности к инсулину, ИБС, метаболический синдром, гипертония, частые стрессы, патология щитовидной железы и т. д.
Надо сказать, что ММ впервые диагностируется у женщин репродуктивного возраста в 20–25%, а старше 45 лет — у 40–50%. Кроме этого, ММ является основной причиной хирургического вмешательства у женщин старше 35 лет [1]. На протяжении не одного десятка лет наблюдается рост этого заболевания у женщин репродуктивного возраста и причина этому не только более лучшая и ранняя диагностика. Встречаются случаи выявления ММ у женщин в возрасте до 20 лет и у которых к 35 годам было уже 3—5 родов. Тот факт, что рост опухоли наблюдается преимущественно у женщин с сохранённым менструальным циклом, подтверждает её гормонозависимую характеристику.
Все авторы утверждают о полифакторных причинах появления этой опухоли, и наследственность не является исключением. Ещё до недавнего времени считалось, что ММ развивается на фоне нарушения системных гормональных взаимодействий, но многие авторы приводят убедительные доказательства наличия овуляторных циклов у этой категории женщин, и данный факт — важный аргумент, исключающий эти нарушения. У женщин с ММ, если нет сопутствующего аденомиоза, воспалительных процессов в малом тазу — проблемы с наступлением беременности бывают редко.
Существуют разные классификации ММ и в этой статье нет необходимости описывать это. Многие авторы разделяют все ММ на простые, у них снижен кровоток в узлах, а способность их к росту минимальная. Вторую группу составляют пролиферирующие ММ, там кровоток активный и способность к росту таких узлов максимальная. Такая характеристика ММ очень актуальна, особенно при сопутствующем аденомиозе, что достаточно часто наблюдается на практике. Исследуя кровоток в матке, узлах — появляется возможность для определённого исходного анализа клинической ситуации, анализа проводимого лечения и об этом будет сказано ниже.
В настоящее время, при оперативном методе лечения, всё больше предпочтения отдают органосохраняющим операциям и не только потому, что значительно улучшилась техническая оснащённость гинекологических отделений. Все исследователи отмечают, что средний возраст женщин с ММ стал значительно моложе. При выявлении этого заболевания в детородном возрасте, опухоль зачастую становится причиной не вынашивания беременности. Возможен и другой вариант — быстрый рост узла, или узлов миомы за время беременности. Все эти аргументы учитываются клиницистами и в достаточно часто перед планированием беременности, женщине страдающей этим заболеванием, если на это есть показания — предлагают консервативную миомэктомию.
Несмотря на различие в подходах к выбору хирургического вмешательства при миоме матки, неоспоримым является положение, что методом выбора хирургического лечения больных миомой матки репродуктивного периода является консервативная миомэктомия. В предшествующие годы были предложены различные модификации миомэктомии, отличающиеся методом разреза передней брюшной стенки, доступом (лапаротомия, минилапаротомия, лапароскопия) и методикой ушивания раны на матке [2]. При подслизистых миомах проводится гистерорезктоскопия, и это одно из самых прогрессивных направлений в современной оперативной гинекологии.
Но ведь трудно не согласиться, что удаление узлов миомы матки, это не воздействие на причину этого заболевания. Зачастую бывает так, что удаляется один узел, с которым невозможно выносить беременность, например, подслизистый (трансцервикальным доступом), а несколько небольших (субсерозных, интрамуральных) узлов остаются. Чтобы удалить и эти узлы, необходима другая операция, другой хирургический доступ. Варианты возможны самые разные и тактический подход врачей зависит от клинической ситуации, но при отсутствии адекватной реабилитации женщин, после таких операций, рецидивы наступают в подавляющем большинстве случаев.
При гистологическом исследовании удалённых узлов, морфологи отмечают наличие гладкомышечных клеток миометрия и соединительной ткани, причём процентное их соотношение в каждой опухоли разное. ММ характеризуется наличием от одного, до нескольких узлов, располагающихся в разных местах матки, при этом может быть задействована как её мышечная ткань, так слизистая и серозная. Во время роста узла, по его наружной поверхности, формируется так называемая псевдокапсула. Узлы миомы богаты коллагеновыми, нервными волокнами, здесь хорошо развита сосудистая сеть. Есть убедительные данные подтверждающие высокие концентрации нейропептидов в псевдокапсулах миоматозных узлов. Эта группа белков более устойчива к естественной утилизации, в отличие от нейромедиаторов и способствует процессам восстановления, локальной репарации в повреждённых местах. При развитии асептической, и особенно септической локальной воспалительной реакции, концентрация этих нейропептидов резко снижается. Именно это, очень важное обстоятельство мы и учитываем, прописывая фитопрограммы при консервативной, так называемой «интракапсулярной» миомэктомии. По этой причине, травы с выраженным противовоспалительным и антибактериальным действием (сабельник, лабазник, тысячелистник, василёк луговой, лист берёзы и др), доминируют в наших прописях на разных этапах лечении ММ.
Узлы ММ способны к росту и в результате этого происходит давление на окружающие ткани, это усугубляет развитие асептической воспалительной реакции с последующим локальным формированием и накоплением фиброзной ткани. В результате этого постепенно меняется соотношение мышечной, фиброзной ткани по периферии узлов, постепенно меняется их плотность (эхогенность), эти характеристики наблюдаются при ультразвуковом исследовании(УЗИ) и описываются в соответствующих заключениях.
Во время проведения УЗИ можно наблюдать чёткие наружные очертания этих узлов, что не наблюдается при узловой форме аденомиоза. Наряду с другими клиническими признаками, это учитываем при их дифференциальной диагностике. Ценность УЗИ, при регулярном осмотре женщин с ММ, ещё в том, что мы можем оценивать эхогенность этих узлов. Появление повышенной эхогенности в самом узле, в том числе при проведении фитолечения, по нашим наблюдениям является положительным признаком эффективности этого лечения и отсутствия роста данного узла в будущем. Относительно новое, но очень информативное и перспективное направление эхографии в гинекологии — использование эффекта допплера. Это и анализ кривых скоростей кровотока (КСК) и цветное допплеровское картирование (ЦДК), оценка кровотока в маточных артериях, аркуатных артериях матки, спиральных артериях матки, сосудах самой опухоли. Интенсивность кровотока в обследуемых очагах можно оценивать при подсчёте количество цветовых сигналов от сосудов, регистрируемых в «окне» осмотра:
— минимальный внутриопухолевый кровоток, регистрируется 1–5 сосудов;
— умеренный кровоток, регистрируется 6–10 сосудов;
— выраженный кровоток — более 10 сосудов [3].
Существует ещё, достаточно объективный метод оценки, проводимой фитототерапии. До начала фитотерапии мы измеряем индекс резистентности (IR) в трёх-четырёх местах узла и высчитываем средний показатель. Если показатели IR в узле находятся в пределах 0,4-, 0,42- то такие узлы потенциально способны к росту. При показателях IR в пределах 0,56–0,62 — вероятность роста таких узлов меньше, но и в этих случаях мы наблюдали их рост. Увеличение этого показателя, спустя несколько недель после начала фитолечения, происходит из-за нарушения васкуляризации узла и ведёт к увеличению эхогенности в центральной его части. Обычно спустя 1,5–2,5 месяца после начала приёма комплекса трав, мы наблюдаем увеличение IR от 0,09 до 0,3 и это очень хороший показатель, по которому можно судить об эффективности проводимого фитолечения. Эти УЗИ — признаки мы всегда отмечаем при повторных осмотрах женщин с ММ.
Для более чёткого объяснения нашего подхода при назначении фитопрограмм женщинам в предоперационный период и после операции, необходимо более подробно описать патогенез развития ММ. На сегодняшний день ММ рассматривают как локальный пролиферат фенотипически изменённых клеток миометрия.
Описаны пути формирование зачатка и начала роста миоматозного узла. Во время каждого овуляторного менструального цикла в первую фазу, под действием эстрогенов на поверхности клеток миометрия накапливаются рецепторы к эстрогенам, прогестерону и различным факторам роста [3]. Прогестерон, концентрация которого в крови увеличивается после овуляции, связывается со своими специфическими рецепторами — А (этот тип рецепторов является блокирующим) и — В (этот тип рецепторов является эффекторным) на клетках миометрия вызывая их гиперплазию, это прямое действие этого гормона на миометрий. Кроме этого прогестерон оказывает ряд других биологических действий в эндометрии, яичниках и других, экстрагенитальных органах. За счёт того, что экспрессия этих двух рецепторов на миоцитах происходит одновременно, следовательно, и равномерно увеличивается количество клеток миометрия (гиперплазия миометрия). Известны и другие пути действия прогестерона на мышцу матки, способствующие её гиперплазии. Прогестерон увеличивает уровень инсулиноподобного фактора роста, а он трансформирует (активирует) ростовой фактор бета-3. Ещё прогестерон уменьшает концентрацию фактора некроза опухоли «альфа», эти два примера подтверждают гиперпластическую активность в действии этого гормона на клетки миометрия. Исследования сосудистых структур матки позволили установить, что в отличие от физиологически текущего процесса гипертрофии миоцитов во время беременности, процесс гипертрофии миоцитов при росте миомы сопровождается аномальным развитием капилярной сети. Основной особенностью миометрия ММ является чрезмерная активация камбиальных элементов сосудисто — соединительной системы миометрия, приводящие к избытку производства пластического материала для роста сосудов и образования пролифератов миогенных элементов [2]. По этой причине в комплексном лечении ММ мы вводим траву чистотела и ферментированные её экстракты, которые негативно влияют на сосудистую сеть ММ и других опухолей.
Но ведь матка при физиологических условиях не увеличивается в размерах от цикла к циклу и это происходит благодаря системе апоптоза, которая активируется при падении концентрации прогестерона в крови к концу второй фазы менструального цикла, если беременность не наступила. Так генетически запрограммировано в женском организме, что по мере падения концентрации прогестерона в крови, активируется процесс апоптоза и происходит элиминация избыточных клеток миометрия. Существующая врождённая система апоптоза может нарушаться под действием разных повреждающих факторов. Это и воспалительные процессы, особенно ИППП и спазм спиральных артерий во время менструации, приводящий к ишемии и усугубляющийся применением утеротоников в этот физиологический период и разные травмы после внутриматочных манипуляций. По этой причине ошибочной тактикой надо считать назначение трав во время месячных, которые усиливают тонус миометрия, это провоцирует рост узлов миомы. Точно также, наличие сопутствующей инфекции, при ММ, является провоцирующим фактором её роста. Сопутствующий эндометриоз (аденомиоз), поддерживающий асептическую воспалительную реакцию, тоже угнетает систему апоптоза и является благоприятным фоном для роста и развития ММ. Важную роль в контроле над процессами регенерации, дифференцировки и роста тканей играет иммунная система. Вместе с эндокринной системой она регулирует процессы пролиферации и апоптоза, нарушение баланса которых приводит к возникновению ММ. Эстрогены подавляют реакцию Т-лимфоцитов на действие фитогемаглютинина, уменьшают активность естественных киллеров, синтез Т-хелперов и продукцию IgM, что обусловливает снижение противоопухолевой защиты и прогрессирование роста ММ [2]. В результате возникшего нарушения процесса между гиперплазией миометрия и его физиологической элиминацией, формируются зачатки миоматозных узлов, имеющих потенциал к росту. Этому росту способствуют физиологические колебания гормонов во время менструального цикла, напомним, что этот участок гиперпластического миометрия содержит повышенную концентрацию рецепторов к половым гормонам. Вследствие локального нарастания концентрации фактора роста, угнетающего процессы апоптоза, формируются аутокринно-паракринные механизмы продукции эстрогенов из андрогенов, накопление цитокинов с образованием соединительной ткани и постепенным формированием псевдокапсулы. По мере развития патологического процесса, системные стероидные гормоны оказывают меньшее значение на развитие ММ, а ведущая роль остаётся за локальными аутокринно-паракринными механизмами регуляции. Здесь пролиферативный эффект эстрогенов проявляется через провоспалительные цитокины, факторы роста (инсулиноподобный фактор роста –1 и 2, трансформирующий ростовой фактор — бета 3 и бета — фактор роста фибробластов) и через ингибиторы клеточного апоптоза (подавление р53) [1]. По всей видимости в этом и кроется причина отсутствия эффекта от гормонального лечения ММ [1]. Учитывая это обстоятельство в фитокомплексы, при лечении ММ, мы вводим травы и с антиэстрогенным действием (зюзник европейский, пастушья сумка, в отдельных случаях — корни крапивы двудомной).
Участковые врачи всегда составляют определённый план помощи женщинам с ММ, на основании которого мы прописываем этим пациенткам соответствующую фитопрограмму. Кроме этого, все женщины, которым запланировано оперативное лечение обследуются на ИППП и при её выявлении, независимо от титра, мы назначаем лечение супругам до операции. Одновременно с приёмом соответствующих антибиотиков, мы назначаем травы с антибактериальным и иммуномодулирующим действием, обычно это индивидуальные сборы. Мы считаем, что такой подход уменьшает риск развития септической воспалительной реакции в повреждённых местах оперированной матки и это способствует более быстрой её репарации.
В последующем женщины, которым назначена плановая операция по поводу миомэктомии, принимают накануне этого бальзам «репешок — чистотел» до 20 дней. Этот бальзам состоит из настойки весенней травы чистотела большого, ферментированного водного экстракта весенней травы чистотела большого и ферментированного водного экстракта травы репешка обыкновенного в стадии плодоношения [4]. Доказано ещё в прошлом столетии, что препараты чистотела негативно влияют на опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные, разрушая их сосудистую стенку. В последующем было установлено, что сосудистая сеть опухолей состоит из особых сосудов синусоидного типа лишённых мышечного слоя и на них губительно действуют алкалоиды чистотела. В результате происходит нарушение питания узла и это создаёт более благоприятные условия для его удаления (вылущивания) во время операции.
В послеоперационном периоде, обычно это сразу после выписки женщины из стационара, мы назначаем им противовоспалительный напиток чайный травяной «Женский Д-Л», содержащий: траву тысячелистника обыкновенного, лист берёзы, траву лабазника вязолистного, траву василька лугового, лист малины обыкновенной, траву горца птичьего, лист крапивы двудомной, траву донника лекарственного [4]. Принимают женщины этот сбор до начала очередных месячных или в течение 20 дней. Наряду с антибактериальным действием, входящие в состав сбора травы, оказывает выраженное противовоспалительное и репаративное действие. Мы всегда наблюдали положительный эффект при приёме этого сбора, это и отсутствие болей, признаков местной воспалительной реакции, минимальные кровянистые выделения. Если во время операции удалены все узлы, то в последующем эти женщины принимают напиток чайный травяной «Женский Д-Л» только во вторую фазу менструального цикла не менее 8–9 месяцев. Если во время операции удалены не все узлы, то на этот период мы назначаем приём сбора содержащего: траву зюзника европейского, побеги омелы белой, корни сабельника болотного, траву лабазника вязолистного, траву василька лугового, траву чистотела большого, траву пастушьей сумки, траву вереска обыкновенного, траву пустырника сердечного (напиток чайный травяной «Миома — мастопатический») [4]. Приём этого сбора предотвращает рост узлов, которые не смогли удалить во время операции. С нашей точки зрения, травы, входящие в состав этого сбора, не способствуют наступлению овуляции, что на данной стадии реабилитации не имеет особого значения. Трава зюзника европейского угнетает синтез гонадотропных гормонов, а присутствующие в этом сборе травы, содержащие природные салицилаты инактивируют простагландины, концентрация которых всегда нарастает перед овуляцией, и без которых овуляция невозможна. Кроме этого, входящие в состав этого сбора сабельник болотный, лабазник вязолистный, вереск обыкновенный, василёк луговой оказывают выраженное противовоспалительное действие. В результате снятия воспалительной реакции минимизируются условия для местного накопления эстрогенов и локального формирования патологического процесса, о чём было сказано выше. Снятие воспалительной реакции — это и угнетение накопления провоспалительных цитокинов, которые активируют фибробласты, а они в свою очередь увеличивают синтез коллагена с последующим формированием псевдокапсулы. Эти фитотерапевтические назначения создают условия для физиологической функции системы апоптоза, что в конечном итоге предотвращает рост узлов, которые не удалены во время операции. Кроме этого, нейропептиды, синтезируемые внутренней оболочкой псевдокапсулы удалённых узлов, в условиях сниженной воспалительной реакции, или её отсутствия, обладают более выраженной репаративной способностью. Это способствует более быстрому восстановлению повреждённых тканей матки. В этот сбор ещё включены и травы с доказательным противоопухолевым действием — это омела белая и чистотел большой.
Есть убедительные данные, подтверждающие регулирующее действие трав из семейства крестоцветных (в нашем сборе это пастушья сумка), которые влияют на соотношение промежуточных эстрогенов. При метаболизме эстрогенов в организме женщины растения этой группы способствуют увеличению накопления менее активного 2-гидроксиэстрогена (2-ОН), чем более активного 16-гидроксиэстрогена (16-ОН). Надо сказать, что это один из эффективных путей фитопрофилактики гиперэстрогенемии, т. к. 16-ОН в восемь раз активнее эстрадиола, что очень актуально не только для женщин с ММ, но и с патологией молочной железы.
После 8–9 месяцев консервативной миомэктомии, женщины принимают только во вторую фазу менструального цикла один из указанных сборов. Этот период послеоперационной реабилитации женщин мы называем контрацептивный («Б-»), и с целью контрацепции супруги используют презерватив. В течение нескольких циклов, обычно это 8–9-й цикл после операции, мы проводим этим женщинам УЗИ в динамике, для уточнения дня наступления овуляции и оцениваем состояние оперированной матки, эндометрия, яичников. Уже после этого, зная день овуляции, прописываем им другую фитопрограмму и в последующие 3–4 менструальных цикла эта категория женщин принимает только напиток чайный травяной «Женский Д-Л». А этот режим приёма сбора мы называем без контрацепции («Б+»). Причём они принимают этот чайный напиток травяной только во вторую фазу менструального цикла, именно через 3–4 дня после овуляции и продолжают до дня начала очередных месячных, но не более 10–12 дней в каждом менструальном цикле. Такое применение напитка чайного травяного «Женский Д-Л», с учётом менструального цикла женщины, мы аргументируем тем, что входящие в его состав травы содержащие природные салицилаты могут блокировать действие простагландинов и предотвратить овуляцию [5]. Но после наступления овуляции, нарастающая концентрация простагландинов в малом тазу способна разрушить желтое тело. Назначение напитка чайного травяного «Женский Д-Л» в состав которого входят травы содержащие природные салицилаты после овуляции, способствует сохранению жёлтого тела. Обычно в течение года, если нет других причин, у этих женщин наступает беременность.
Сопроводительная фитотерапия, при консервативной миомэктомии — одно из эффективных и перспективных направлений в гинекологии. Прописывая фитопрограммы на всех этапах помощи этой категории женщин, таким образом мы можем воздействовать на причину развития патологического процесса и значительно снизить риск возможных послеоперационных осложнений. Отсутствие токсичности и безопасность в использовании трав, по сравнению с синтетическими гормональными препаратами, даёт возможность более широко применять фитотерапию в гинекологии.
Миома матки(ММ) — доброкачественная гормонозависимая опухоль матки, происходящая из её гладкомышечных клеток [1]. В настоящее время, при оперативном методе лечения, всё больше предпочтения отдают органосохраняющим операциям. При выявлении этого заболевания в детородном возрасте, опухоль зачастую становится причиной невынашивания беременности. Возможен и другой вариант — быстрый рост узла, или узлов миомы за время беременности. Все эти аргументы учитываются клиницистами и в достаточно часто перед планированием беременности, женщине страдающей этим заболеванием, если на это есть показания — предлагают консервативную миомэктомию. Трудно не согласиться, что удаление узлов миомы матки, это не воздействие на причину этого заболевания. Если не проводить адекватной реабилитации после таких операций, рецидивы наступают в подавляющем большинстве случаев. Женщины, которым назначена плановая операция по поводу миомэктомии, принимают накануне этого бальзам «репешок — чистотел» до 20 дней. Этот бальзам состоит из настойки весенней травы чистотела большого, ферментированного водного экстракта весенней травы чистотела большого и ферментированного водного экстракта травы репешка обыкновенного в стадии плодоношения [2]. Доказано ещё в прошлом столетии, что препараты чистотела негативно влияют на опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные, разрушая их сосудистую стенку. В результате происходит нарушение питания узла и это создаёт более благоприятные условия для его удаления (вылущивания) во время операции. В раннем послеоперационном периоде мы назначаем противовоспалительный напиток чайный травяной «Женский Д-Л» содержащий: траву тысячелистника обыкновенного, лист берёзы, траву лабазника вязолистного, траву василька лугового, лист малины обыкновенной, траву горца птичьего, лист крапивы двудомной, траву донника лекарственного [2]. Принимают женщины этот сбор до начала очередных месячных или в течение 20 дней. Если во время операции удалены все узлы, то в последующем эти женщины принимают напиток чайный травяной «Женский Д-Л» только во вторую фазу менструального цикла не менее 8–9 месяцев. Если во время операции удалены не все узлы, то на этот период мы назначаем приём сбора, содержащего: траву зюзника европейского, побеги омелы белой, корни сабельника болотного, траву лабазника вязолистного, траву василька лугового, траву чистотела большого, траву пастушьей сумки, траву вереска обыкновенного, траву пустырника сердечного (напиток чайный травяной «Миома — мастопатический») [2]. Приём этого сбора предотвращает рост узлов, которые не смогли удалить во время операции. Спустя 8–9 месяцев после консервативной миомэктомии, женщины принимают только во вторую фазу менструального цикла один из указанных сборов. Этот период послеоперационной реабилитации женщин мы называем контрацептивный («Б-») и с целью контрацепции супруги используют презерватив. В течение нескольких циклов, обычно это 8–9-й цикл после операции, мы проводим этим женщинам УЗИ в динамике, для уточнения дня наступления овуляции и оцениваем состояние оперированной матки, эндометрия, яичников. Уже после этого, зная день овуляции, прописываем им другую фитопрограмму и в последующие 3–4 менструальных цикла эта категория женщин, принимают только напиток чайный травяной «Женский Д-Л». А этот режим приёма сбора мы называем без контрацепции («Б+»). Причём они принимают этот чайный напиток травяной только во вторую фазу менструального цикла, именно через 3–4 дня после овуляции и продолжают до дня начала очередных месячных, но не более 10–12 дней в каждом менструальном цикле. Такое применение напитка чайного травяного «Женский Д-Л», с учётом менструального цикла женщины, мы аргументируем тем, что входящие в его состав травы содержащие природные салицилаты могут блокировать действие простагландинов и предотвратить овуляцию [3]. Но после наступления овуляции, нарастающая концентрация простагландинов в малом тазу способна разрушить желтое тело. Назначение напитка чайного травяного «Женский Д-Л» в состав которого входят травы содержащие природные салицилаты после овуляции, способствует сохранению жёлтого тела. Обычно в течение года, если нет других причин, у этих женщин наступает беременность.
Выводы: Сопроводительная фитотерапия при консервативной миомэктомии — одно из эффективных и перспективных направлений в гинекологии. Прописывая фитопрограммы на всех этапах помощи этой категории женщин, таким образом, мы можем воздействовать на причину развития патологического процесса и значительно снизить риск возможных послеоперационных осложнений. Отсутствие токсичности и безопасность в использовании трав, по сравнению с синтетическими гормональными препаратами, даёт возможность более широко применять фитотерапию в гинекологии.
Литература:
1. Доброхотова Ю. Э., Ибрагимова Д. М., Сапрыкина Л. В. Миома матки. Москва, 2018.
2. Огренич Н. А. Методология фитотерапии. — Барановичи, 2014.
3. Огренич Н. А., Огренич А. Н., Малышко М. А. Миомы матки и методология её фитотерапии. С. Петербург, 2019г, 16-е Фитотерапевтические чтения в С. Петербурге.
